- Аневризма сердца
- (aneurysma cordis) — ограниченное выпячивание истонченного участка стенки сердца
Чаще всего постинфарктные аневризмы сердца локализуются на переднебоковой стенке и на верхушке левого желудочка, в 50—65% случаев распространяются на переднеперегородочную область. Аневризма задней стенки левого желудочка наблюдается у 2—8% больных. Аневризма сердца может занимать до 50% поверхности левого желудочка. Нередко в полости аневризмы обнаруживаются тромбы, однако частота тромбоэмболических осложнений не более 13%.
Определяющим фактором в образовании аневризмы сердца является локальная слабость структур стенки сердца, которая чаще всего возникает при обширном трансмуральном инфаркте миокарда. Формированию аневризмы сердца способствуют повышение давления в полости левого желудочка, расширение зоны некроза и замедление образования рубца. Нарушения гемодинамики при аневризме сердца обусловлены выключением части миокарда, изменением формы и объема левого желудочка. депонированием части крови в полости аневризмы.
Для острой и подострой аневризмы сердца характерны обширный трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе, дилатация сердца, формирование патологической прекордиальной пульсации (симптом Казем-Бека), прогрессирующая сердечная недостаточность, плохо поддающаяся консервативной терапии; иногда отмечаются длительная лихорадка, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Аускультативно обнаруживаются ослабление I тона сердца на верхушке, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке и в V точке, нередко разнообразного тембра, иногда определяется шум трения перикарда. На ЭКГ выявляется «застывшая» картина острого трансмурального инфаркта миокарда. При хронической аневризме сердца клинические проявления зависят от ее размеров и локализации. При небольшой аневризме сердца больные, не занимающиеся тяжелой физической работой, могут предъявлять жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиение. В других случаях больных беспокоят одышка и боли в области сердца или за грудиной. На ЭКГ выявляются нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса). Определяющим клиническим признаком аневризмы сердца является патологическая прекордиальная пульсация, наблюдающаяся примерно у 50% больных. Иногда она видна на глаз, но чаще определяется при пальпации: причем в положении больного на левом боку пульсация усиливается. Прослушиваемый иногда при аневризме сердца систолический шум на верхушке вариабелен по тембру и редко бывает интенсивным.
Для распознавания аневризмы сердца на догоспитальном этапе решающее значение имеет электрокардиография, которая дает возможность поставить правильный диагноз более чем у 80% больных. Характерно наличие на ЭКГ желудочкового комплекса типа QS в сочетании с приподнятым над изолинией куполом вверх сегментом ST. При аневризме передней стенки левого желудочка подобные изменения обнаруживаются не менее чем в трех грудных отведениях. Распознавание по ЭКГ аневризмы задней стенки левого желудочка затруднено.
На рентгенограммах при аневризме сердца выявляется деформация контура левого желудочка с мешковидным выпячиванием, ограниченным с обеих сторон «зарубками». Однако подобная рентгенологическая картина наблюдается не более чем у половины больных. Большей разрешающей способностью обладает рентгено- и электрокимография. Двухмерная эхокардиография позволяет выявить аневризму задней стенки левого желудочка по характерному локальному выпячиванию стенки и парадоксальному ее движению. Однако этот метод обладает меньшей разрешающей способностью в диагностике аневризм передневерхушечной локализации и особенно боковой стенки.
Решающее значение в диагностике аневризмы сердца имеет рентгеноконтрастная коронаровентрикулография, при которой четко выявляются участки дискинезии либо акинезии стенки желудочка.
Лечение аневризмы сердца преимущественно хирургическое. Консервативное лечение следует использовать только для борьбы с осложнениями и как подготовку к операции. Показаниями к операции являются прогрессирующая сердечная недостаточность, учащение приступов стенокардии, угрожающие формы желудочковой аритмии, тромбоэмболии вследствие образования тромбов в аневризматическом мешке. При отсутствии показаний или наличии противопоказаний к операции (сердечная недостаточность IIБ—III стадии, тяжело протекающий сахарный диабет, хроническая легочная, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования) проводится симптоматическое консервативное лечение.
Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения. Чаще всего выполняется резекция аневризмы, реже аневризморафия или пликация аневризмы сердца . Операция может дополняться тромбэктомией (см. Кровеносные сосуды), а также пластикой межжелудочковой перегородки при ее рубцовых изменениях или дефекте. При сопутствующем поражении венечных артерий вне зоны аневризмы сердца проводят аортокоронарное шунтирование. Послеоперационная летальность составляет 5—8%- Причинами смерти больных в отдаленном послеоперационном периоде являются прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие тяжелого дооперационного поражения миокарда и повторные инфаркты миокарда как результат прогрессирования атеросклероза венечных артерий сердца. Без хирургического лечения прогноз при хронической аневризме сердца неблагоприятный.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина. т. 2, с. 161, М., 1986; Петровский Б.В., Князев М.Д. и Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, с. 246, М., 1978; Струков А.И. и Серов В.В. Патологическая анатомия, с. 296, М., 1985.