- Желудочно-кишечное кровотечение
- — кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта
Источник желудочно-кишечного кровотечения может локализоваться во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Кровотечением осложняются язвенная болезнь, эрозивный гастрит, синдром Маллори — Вейсса (желудочное кровотечение, обусловленное разрывами слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардиального отдела желудка при упорной рецидивирующей рвоте), варикозное расширение вен пищевода и желудка, неспецифический язвенный колит, дивертикулы и полипы кишечника, доброкачественные и злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта, геморрой и др.
Желудочно-кишечные кровотечение вызывает изменения в организме, тяжесть которых зависит от темпа кровотечения и величины кровопотери. В зависимости от величины кровопотери различают легкое, средней тяжести и тяжелое желудочно-кишечные кровотечения . При массивной кровопотере кровотечение называют профузным.
В клинической картине желудочно-кишечного кровотечения на первый план обычно выступают симптомы кровопотери (слабость, головокружение, сердцебиение, потливость, спутанность сознания, тахикардия, артериальная гипотензия). При легких степенях желудочно-кишечного кровотечения могут наблюдаться головокружение, слабость, незначительная бледность, при массивных кровотечениях — коллапс, падение сердечной деятельности. Кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки могут сопровождаться рвотой алой кровью (гематемезис), а также кровью, измененной под действием желудочного сока, — так называемой кофейной гущей. Для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерен также дегтеобразный кал (мелена). При кровотечениях из тонкой кишки темно-красная кровь обычно равномерно перемешана с испражнениями. Выделения алой крови из заднего прохода свидетельствуют, что источник желудочно-кишечного кровотечения располагается в ободочной или прямой кишке.
При легком желудочно-кишечном кровотечении частота пульса до 80 ударов в минуту, систолическое АД выше 110 мм рт. ст., количество эритроцитов выше 3,5×1012/л, уровень гемоглобина больше 100 г/л, гематокритное число выше 30%, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20%.
При желудочно-кишечном кровотечении средней тяжести частота пульса 80—100 ударов в минуту, систолическое АД 100—110 мм рт. ст., количество эритроцитов 2,5—3,5×1012/л, уровень гемоглобина 80—100 г/л, гематокритное число 25—30%. дефицит ОЦК от 20 до 30%.
При тяжелом желудочно-кишечном кровотечении частота пульса выше 100 ударов в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., количество эритроцитов меньше 2,5×1012/л, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%, дефицит ОЦК 30% и более.
Для скрытого желудочно-кишечного кровотечения характерна постепенно прогрессирующая анемия. Обычно оно не сопровождается кровавой рвотой, меленой или нарушениями гемодинамики. Диагноз скрытого желудочно-кишечного кровотечения ставят на основании лабораторного исследования кала на скрытую кровь. При подготовке к этому исследованию больной в течение трех дней не должен употреблять мясо, рыбу, яйца, а также чистить зубы. Присутствие крови в кале определяют с помощью специальных лабораторных проб, среди которых наиболее распространенной и информативной является бензидиновая проба (проба Грегерсена). При положительной пробе на скрытую кровь больного необходимо обследовать и обнаружить источник кровотечения.
При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение в амбулаторно-поликлинических условиях показана срочная госпитализация больного в хирургическое отделение. Решающее значение в диагностике заболевания, послужившего причиной кровотечения, и в выявлении его источника имеют данные гастроскопии, дуоденоскопии, интестиноскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. В тех случаях, когда эндоскопическое исследование невозможно, проводят экстренное рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки (см. Ирригоскопия). Если перечисленные диагностические методы (включая эндоскопические) не позволили установить источник желудочно-кишечного кровотечения , а оно продолжается и носит профузный характер, прибегают к диагностической лапаротомии.
Лечение больного с желудочно-кишечным кровотечением должно включать мероприятия, направленные на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. Показаны строгий постельный режим, максимальный физический и психический покой. При легком желудочно-кишечном кровотечении назначают холод на живот, механически и химически щадящую пищу (стол и хирургический), проводят коррекцию водно-электролитного баланса, вводят викасол внутримышечно), хлорид или глюконат кальция, витамины, сердечно-сосудистые аналептики.
При желудочно-кишечных кровотечениях средней тяжести, кроме того, переливают препараты крови и кровезаменители. Количество и качественный состав вводимых жидкостей зависят от показателей гемодинамики (частоты пульса, артериального и венозного давления), числа эритроцитов в крови, уровня гемоглобина и гематокритного числа, показателей кислотно-щелочного равновесия и др. С целью остановки желудочно-кишечного кровотечения при эндоскопическом исследовании проводят прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими средствами, аппликацию на него аэрозольных пленкообразующих препаратов, диатермо- или лазерную коагуляцию источника кровотечения, электроэксцизию полипов, введение склерозирующих средств в расширенные вены пищевода и желудка и др. Методы лечебной эндоскопии более эффективны при кровотечениях, обусловленных поверхностными поражениями слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта.
Если тяжелое кровотечение не удается остановить консервативными (в т.ч. эндоскопическими) методами и прогрессируют явления геморрагического шока, показано проведение реанимационных мероприятий и массивной инфузионной терапии. В ряде случаев остановку желудочно-кишечного кровотечения осуществляют хирургическим путем, не дожидаясь стабилизации показателей гемодинамики. например, при кровоточащей язве желудка применяют его экономную резекцию или (при тяжелом состоянии больного) прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы (см. Язвенная болезнь). При кровотечении из дуоденальной язвы и удовлетворительных показателях гемодинамики помимо прошивания язвы производят стволовую ваготомию и пилоропластику. При кровотечении из толстой кишки, причиной которого является неспецифический язвенный колит, показана субтотальная резекция толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы (см. Язвенный неспецифический колит). При упорных кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка производят перевязку вен пищевода и кардиального отдела желудка (см. Портальная гипертензия). Оперативные вмешательства при желудочно-кишечном кровотечении должны проводиться на фоне интенсивной инфузионной терапии.
Библиогр.: Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 365, М., 1988.