- Позвоночно-спинномозговая травма
- — механическое повреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков
Чаще спинной мозг повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (переломовывихами), переломами их дуг с отростками, разрывами дисков, связочного аппарата позвоночника и др. Однако возможны травмы спинного мозга и при незначительном повреждении позвоночника, например при его растяжении или ушибе. Ранения позвоночного столба, как правило, сочетаются с травмой спинного мозга или его корешков. В мирное время они чаще бывают колото-резаными, реже огнестрельными. Различают слепые, сквозные и касательные, а также одиночные и множественные ранения. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями органов грудной или брюшной полости и др. (см. Повреждения).
Выделяют проникающие ранения, если нарушается целость стенки позвоночного канала (дуги, основания отростков, задней поверхности тела позвонка), и непроникающие. При травматизации стенок позвоночного канала обычно повреждается твердая мозговая оболочка. Колото-резаные ранения позвоночника, если ранящий предмет проникает между дугами, в большинстве случаев сопровождается травмой спинного мозга и его оболочек. При огнестрельных ранениях позвоночника по направлению раневого канала выделяют 5 типов повреждений: ранящий снаряд прошел через позвоночный канал; снаряд в нем задержался; снаряд прошел рядом с позвоночным каналом и разрушил его стенку; снаряд повредил позвонки, спинной мозг, но не нарушил целости позвоночного канала; паравертебральные ранения, когда силой бокового удара снаряда повреждены спинной мозг и окружающие мягкие ткани, а позвонки остались целыми. Первые 3 типа ранений позвоночника (слепое, сквозное, касательное) чаще бывают проникающими и сопровождаются частичным или полным разрушением спинного мозга. В результате проникающих ранений в спинной мозг могут внедряться различные инородные тела, например пуля, осколок снаряда, костные фрагменты.
Неосложненные повреждения позвоночника, например нестабильные переломы, некоторые типы вывихов, в случае неправильной транспортировки пострадавшего (без иммобилизации, при неосторожном перекладывании) могут сопровождаться вторичной травмой спинного мозга и его корешков.
Особую группу повреждений позвоночника, сочетающуюся с травмой спинного мозга и (или) его корешков, составляют повреждения во время родов у детей, например при ягодичном предлежании плода (см. Родовая травма новорожденных).
По локализации выделяют повреждения позвоночника в сочетании с травмой спинного мозга на уровне шейного, грудного и поясничного отделов. По характеру повреждений спинного мозга различают сотрясение, ушиб, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или с его перерывом, гематомиелии, эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияния, травматический радикулит. По функциональному состоянию спинного мозга после травмы — полное, частичное нарушение проводимости или ее сохранение
В течении посттравматического процесса различают (по Раздольскому): острый период (2—3 сутки), ранний (2—3 недели), промежуточный (2—3 месяца) и поздний (3—4 месяца и более). Острый период чаще всего характеризуется полным нарушением проводимости спинного мозга — спинальным шоком. В раннем периоде, как и в остром, может наблюдаться картина полного нарушения проводимости спинного мозга. Большое значение имеют также нарушения крово- и ликворообращения, отек и набухание спинного мозга.
Клиническая картина травмы спинного мозга зависит от уровня, периода, степени повреждения и тяжести состояния больного. Наиболее часто при закрытых травмах позвоночника встречаются сотрясение, ушиб, гематомиелия и сдавление спинного мозга. Значительно реже наблюдается его анатомический перерыв.
Сотрясение спинного мозга клинически проявляется синдромом частичного или реже полного нарушения его проводимости. Развиваются преходящие парезы (реже параличи), расстройства чувствительности, иногда парестезии. Могут временно нарушаться функции тазовых органов. Для сотрясения спинного мозга характерна обратимость возникающих в нем патологических изменений, что и обусловливает практически полное выздоровление больного. При пункции подпаутинного пространства определяют сохраненную его проходимость, в цереброспинальной жидкости нет примеси крови и других патологических изменений ее состава.
Ушиб спинного мозга — наиболее частая форма его поражения при закрытых повреждениях. Характеризуется сочетанием необратимых изменений (некроз, размягчение вещества мозга, кровоизлияние и др.) с обратимыми. Клинически при ушибе спинного мозга чаще развивается синдром полного нарушения проводимости, что проявляется возникновением тотчас после травмы вялых параличей с гипотонией мышц и арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов. При ушибе спинного мозга могут повреждаться его сосуды, а также сосуды мозговых оболочек или возникать подпаутинное кровоизлияние. Последнее в отличие от эпидурального вследствие обширности подпаутинного пространства, как правило, не приводит к сдавлению спинного мозга и его корешков. Он может сопровождаться умеренно выраженными оболочечными симптомами. Проходимость подпаутинного пространства нарушается лишь при ушибах, сопровождающихся сдавлением спинного мозга.
Сроки восстановления нарушенных функций пропорциональны тяжести ушиба спинного мозга. Так, при тяжелом ушибе восстановление двигательной и чувствительной функции и функции тазовых органов наступает в среднем к 3—5-й неделе, а при значительном нарушении анатомической целостности спинного мозга — значительно позже, обычно к 5—8-й неделе.
Сдавление спинного мозга может возникнуть остро в момент травмы, спустя часы или дни после нее (ранее), через месяцы и годы (позднее). По локализации различают заднее сдавление, например дугой позвонка, эпидуральной гематомой, инородным телом; переднее сдавление, например телом сместившегося позвонка, межпозвоночным диском; внутреннее сдавление, например внутримозговой гематомой, детритом.
Гематомиелия — кровоизлияние в серое вещество спинного мозга, кровоснабжение которого значительно богаче, чем белого вещества. Обычно происходит разрушение передней и задней серых спаек, нередко повреждаются передние или задние рога спинного мозга и сдавливаются проводящие пути, расположенные в белом веществе. Эти кровоизлияния нередко занимают несколько сегментов спинного мозга. Чаще гематомиелии возникают в шейном или поясничном утолщениях спинного мозга.
В остром и раннем периодах после травмы гематомиелия проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Основными признаками кровоизлияния в серое вещество спинного мозга являются диссоциированные расстройства чувствительности (нарушения болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой и отчасти тактильной). Нередко возникают кровоизлияния на нескольких уровнях, в результате наблюдается своеобразная пятнистость расстройств чувствительности. Течение патологического процесса при гематомиелии зависит также от степени поражения спинного мозга по поперечнику.
Полные и частичные анатомические перерывы спинного мозга, эпиидуральная, субдуральная, субарахноидальная гематомы, повреждения корешков спинного мозга — см. Спинной мозг.
Симптомокомплексы повреждений различных отделов спинного мозга. При повреждении шейного отдела спинного мозга синдром полного нарушения проводимости сначала проявляется вялой тетраплегией с выпадением сухожильных и периостальных рефлексов на руках и ногах, выпадением брюшных и кремастерных рефлексов, отсутствием всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга и нарушением функций тазовых органов в виде стойкой задержки мочи и кала. При синдроме частичного нарушения проводимости шейного отдела спинного мозга неврологические нарушения выражены менее грубо, отмечается диссоциация между степенью выпадения движений, чувствительностью и нарушением функций тазовых органов, а также рефлекторными нарушениями.
Повреждения шейного отдела спинного мозга сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения искусственной аппаратной вентиляции легких. Повреждение на уровне IV шейного сегмента наряду с этим приводит к параличу диафрагмы и, если срочно не осуществлен перевод больного на аппаратное дыхание, к его гибели.
Тяжесть состояния пострадавшего при повреждении шейного отдела спинного мозга часто усугубляет восходящий отек продолговатого мозга и появление бульбарных симптомов — расстройств глотания, брадикардии с последующей тахикардией, нистагма и, при неэффективности проводимой терапии, остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Возникновение бульбарных симптомов сразу после травмы указывает на сочетанное повреждение одновременно шейного отдела спинного мозга и стволовых отделов головного мозга, что является неблагоприятным признаком.
При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга его проводниковые функции постепенно восстанавливаются, появляются активные движения в парализованных конечностях, улучшается чувствительность, нормализуется функция тазовых органов.
При повреждении грудного отдела спинного мозга возникает вялый паралич (при менее грубом его повреждении — парез) мышц ног с выпадением брюшных рефлексов, а также сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Нарушения чувствительности обычно носят проводниковый характер (соответствуют уровню повреждения спинного мозга), расстройства функций тазовых органов заключаются в задержке мочи и кала.
При повреждении верхнегрудного отдела спинного мозга возникает паралич и парез дыхательной мускулатуры, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне III—V грудных сегментов спинного мозга нередко сопровождается нарушением сердечной деятельности.
При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга наблюдается вялый паралич мышц ног на всем их протяжении или мышц дистальных отделов, а также нарушаются все виды чувствительности ниже места повреждения. Одновременно выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы рефлексы, а при более высоких поражениях — и коленные. В то же время брюшные рефлексы сохраняются. Задержку мочи и кала нередко сменяет паралитическое состояние мочевого пузыря и прямой кишки, в результате чего развивается недержание кала и мочи.
При отсутствии анатомического перерыва спинного мозга, а также при синдроме частичного нарушения его проводимости отмечается постепенное восстановление нарушенных функций.
Повреждение корешков конского хвоста сопровождается вялым параличом или парезом дистальных отделов ног с последующей атрофией соответствующих мышц. В области, иннервируемой поврежденными корешками (на ногах и промежности), наблюдаются расстройства поверхностной чувствительности (гипестезия или гиперестезия, реже анестезия). Одновременно исчезают или резко угнетаются рефлексы: коленные, ахилловы, подошвенные, кремастерные, анальный. Повреждение корешков конского хвоста обычно сопровождается болями в ногах.
Диагноз. Важную роль при обследовании больных с повреждением спинного мозга играет тщательно проведенное неврологическое исследование. На основании данных об уровне нарушений чувствительности, их выраженности, изменений двигательной и рефлекторной сферы в большинстве случаев можно с большей точностью установить локализацию повреждения спинного мозга и его степень. Важнейшими специальными методами диагностики являются рентгенологическое (рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, миелография) и ликворологическое (ликвородинамические пробы и др.) исследования. Большое значение имеет электрофизиологическое исследование. Все инструментальные исследования при позвоночно-спинномозговой травме выполняют в условиях стационара.
Спинномозговая пункция должна проводиться всем больным с закрытой травмой позвоночника и спинного мозга, за исключением случаев, когда есть показания к неотложному оперативному вмешательству, т.к. лечебная тактика не зависит от ее результата, например при грубой деформации позвоночника (особенно позвоночного канала), вдавленных переломах дужек, которые указывают на сдавление спинного мозга. Противопоказанием к пункции являются также повреждения шейного отдела, сопровождающиеся тяжелым общим состоянием больного, которое обусловлено восходящим отеком продолговатого мозга, а также обширные пролежни на уровне предполагаемой пункции. Спинномозговая пункция при позвоночно-спинномозговой травме позволяет определить давление церебральной жидкости, проходимость подпаутинного пространства, выявить изменение в составе церебральной жидкости.
Обнаружение с помощью ликвородинамических проб полного нарушения проходимости подпаутинных пространств свидетельствует о сдавлении спинного мозга и служит прямым показанием к оперативному вмешательству. Вместе с тем отсутствие признаков нарушения проходимости подпаутинного пространства при проведении ликвородинамических проб не является абсолютным доказательством отсутствия частичного сдавления спинного мозга. Так, при переднем сдавлении может сохраняться частичная проходимость за счет неизмененных передней, боковых и задней камер подпаутинного пространства.
Лечение осуществляют в условиях специализированного травматологического или нейрохирургического стационара. При подозрении на повреждение позвоночника, даже без нарушения функции спинного мозга или его корешков, больному нельзя садиться, самостоятельно передвигаться (поворачиваться или ходить), т.к. первично неосложненная травма в результате вторичного смещения может стать осложненной. В связи с этим очень важна правильная транспортная иммобилизация позвоночника с помощью импровизированных или специальных шин (см. Шинирование) или на жестком щите.
Основными задачами лечения в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга являются: ликвидация нарушений жизненно важных функций организма с помощью методов реанимации и интенсивной терапии, проведение оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию компрессии спинного мозга, создание условий для предупреждения развития аутодеструктивных процессов в поврежденном спинном мозге, выведение из состояния спинномозгового шока.
Лечение больных с высоким повреждением шейного отдела спинного мозга, сочетающимся с повреждением ствола мозга, в подавляющем числе случаев имеет мало шансов на успех. Разрабатываются методы электростимуляции диафрагмы для управления дыханием в подобных случаях. Вместе с тем, нарушение дыхания может быть вторичным, обусловленным расстройством стволовых функций в результате постепенно развивающихся нарушения кровообращения и отека ствола мозга. В этом случае показаны экстренное наложение трахеостомы с последующей санацией трахеобронхиального дерева с помощью антисептиков, бронхо- и муколитиков и искусственная вентиляция легких. Проведение искусственной и вспомогательной вентиляции легких через интубационную трубку у больных с травмой шейного отдела спинного мозга возможно, если отсутствует тяжелое повреждение спинного мозга, не нарушены сознание и гемодинамика.
Повреждение шейного отдела спинного мозга способствует развитию гипостатической пневмонии и ателектаза легкого. Для их предупреждения обеспечивают проходимость дыхательных путей, назначают ЛФК и массаж. В ряде случаев показана лечебная бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева.
Разобщение высших центров сосудистой регуляции с автономной нервной системой, которое происходит при травме шейного отдела спинного мозга, обычно ведет к артериальной гипотензии и выраженной брадикардии. Лечение направлено на коррекцию объема циркулирующей крови под контролем центрального венозного давления или с помощью симпатомиметических препаратов (дофамина). Брадикардия и другие виды нарушений сердечной деятельности корригируют с помощью симпатомиметиков, холинолитиков, антиаритмических препаратов и др. Для борьбы с отеком мозга назначают глюкокортикоиды, салуретики (фуросемид), осмотически активные препараты. Для уменьшения аутодеструктивных процессов в спинном мозге используют его гипотермию и общую гипербарическую оксигенацию. Ускорению выхода из состояния спинномозгового шока в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы способствует радиочастотная электростимуляция поврежденного спинного мозга. Ее осуществляют после подшивания к внутренней поверхности твердой мозговой оболочки выше и ниже зоны повреждения (у передней и задней поверхности спинного мозга) 2—4 платиновых пластинчатых электродов, соединенных с радиочастотным приемником, помещенным под кожу или грудные мышцы.
Критерием выхода из спинномозгового шока является появление ранее отсутствовавшей рефлекторной активности спинного мозга, регистрируемой многократно в течение всего периода спинального шока с помощью электрофизиологических методов исследования. Ранняя подпороговая электростимуляция позволяет активизировать функционально заторможенные в результате травмы и расположенные вблизи очага повреждения структуры спинного мозга и сократить сроки спинномозгового шока при тяжелой травме спинного мозга до 7—10—14 дней.
Травма позвоночника и спинного мозга в значительной части случаев требует активного хирургического лечения. Оперативное вмешательство необходимо для ликвидации всех видов сдавления мозга и устранения деформации позвоночника с последующей его стабилизацией. Показаниями для оперативного лечения являются: наличие в позвоночном канале костных отломков и инородных тел; переломовывихи позвоночника, вызвавшие компрессию спинного мозга; прогрессирование нарушений функции спинного мозга, обусловленное его отеком и гематомиелией; нарушение проходимости субарахноидального пространства. Противопоказания — тяжелый травматический шок, особенно при сочетанных повреждениях, геморрагическом шоке или грубых нарушениях жизненно важных функций.
Хирургическая тактика определяется характером сдавления и уровнем повреждения позвоночника и спинного мозга. При операциях по поводу позвоночно-спинномозговой травмы в специализированных нейрохирургических отделениях получил распространение микрохирургический метод. Особое значение он имеет при повторных вмешательствах на спинном мозге, например, если имеется блок субарахноидального пространства и прекращается восстановление функций спинного мозга.
Особенностью позднего периода травмы спинного мозга является появление ряда синдромов (болевого, спастического, спаечного), а также расстройство функции тазовых органов, для устранения которых выполняют различные микронейрохирургические вмешательства. Так, при болевом синдроме функциональные нейрохирургические операции направлены на различные его звенья: хордотомия, селективная ризотомия, комиссуротомия и др. При спастическом синдроме положительный, но кратковременный эффект дает применение миотонолитиков и гипотермии спинного мозга; хирургическое лечение включает ряд оперативных вмешательств — продольную фронтальную миелотомию в сегментах L1—S1, билатеральную продольную миелотомию и др.
Нарушение функции мочеиспускания, вызванное повреждением спинного мозга, требует проведения мероприятий, направленных на максимальную разгрузку мочевых путей. С этой целью в остром периоде травмы, при выраженном спинальном и травматическом шоке в уретру вводят постоянный катетер. Для профилактики инфекции и при ее наличии мочевой пузырь ежедневно промывают раствором фурацилина в разведении 1:5000 с антибиотиками. При выраженном воспалительном процессе в мочевыводящих путях используют систему Монро. После стабилизации состояния больного, если нет выраженного воспаления мочевыводящих путей или при появлении рефлекса мочеиспускания, показана периодическая катетеризация мочевого пузыря для его опорожнения и промывания. Периодичность катетеризации зависит от скорости наполнения мочевого пузыря. Не следует допускать скопление мочи в объеме более 350 мл, а при самостоятельном мочеиспускании количество остаточной мочи не должно превышать 100 мл. Для восстановления функции мочевого пузыря дополнительно назначают внутримышечно 1—2 мл 0,05% раствора прозерина, электрофорез прозерина, электростимуляцию мочевого пузыря.
Трансректальную электростимуляцию мочевого пузыря можно начинать с первой недели после травмы спинного мозга, сочетая ее с периодической катетеризацией до выработки полноценного рефлекса мочеиспускания. Катетеризацию мочевого пузыря следует проводить 2—3 раза и более в сутки для отведения всей остаточной мочи.
При отсутствии пузырного рефлекса, если сохранена электровозбудимость мочевого пузыря, показана имплантация радиочастотного стимулирующего устройства или трансуретральная электрорезекция шейки мочевого пузыря (выбор метода связан с результатами уродинамических исследований). При вторично-сморщенном мочевом пузыре, если его объем в пределах 10—20 мл, выполняют операцию замещения остатков мочевого пузыря тонкокишечным трансплантатом (энтеропластика). Для улучшения иннервации нейрогенного мочевого пузыря используют также демукозированный аутотрансплантат тонкой кишки и ремускуляризацию прямой мышцей живота, некоторые микрохирургические вмешательства на нервах.
Необходимо обращать внимание на правильную укладку больного. В остром периоде положение на спине при переломе шейного отдела позвоночника является основным. Для профилактики перерастяжения связочного аппарата под коленные суставы подкладываются небольшие валики. Для профилактики отвисания стоп они должны упираться в твердую поверхность. Во избежание пролежней под пятки, крестец и затылок подкладывают ватно-марлевые круги, смена положения больного должна происходить каждые 2 часа. В положении больного на боку ноги и руки должны быть полусогнуты. Следует опасаться возникновения пролежней в области больших вертелов бедренных костей, коленных суставов, наружных и внутренних мыщелков бедренных костей. Под них подкладывают мешочки с льняным семенем или просом. Больной с повреждением спинного мозга должен быть уложен на противопролежневый матрац. При его отсутствии — на матрац из пористой резины или поролона, под который следует положить щит. Необходимо следить, чтобы простыня не собиралась в складки, часто поворачивать больного. При повреждениях шейного отдела больного не следует класть на живот, а при повреждениях грудного и поясничного отделов положение на животе наиболее выгодно для предупреждения пролежней. Кожу необходимо ежедневно протирать камфорным спиртом, а при загрязнении тотчас обмывать. Для профилактики ее воспаления назначают ежедневное общее УФ-облучение. При появлении покраснений, мацераций производят обработку поврежденных поверхностей растворами антисептиков (диоксидином, хлоргексидином и др.) и дубящим раствором перманганата калия. Длительно не заживающие пролежни подлежат хирургическому лечению (пластика с использованием свободных кожных аутотрансплантатов, перемещение кожно-мышечного лоскута, иссечение пролежня и др.).
Комплекс реадаптационных мероприятий при повреждении спинного мозга основан на результатах исследования некоторых эмоциональных и личностных особенностей больных. Знание этих особенностей необходимо для определения возможностей и перспектив медицинской и социальной реабилитации больных.
При невозможности восстановления функции спинного мозга больных снабжают специальными ортезами, колясками. Некоторые больные могут заниматься производительным трудом и обслуживать себя, другие нуждаются в постоянном уходе и лечении с участием невропатолога, специалистов по реабилитации (физиотерапевта, врача ЛФК и др.). Иногда для улучшения двигательных функций выполняют ортопедические операции.
Прогноз в основном зависит от характера и уровня повреждения структур позвоночника и спинного мозга. Так, при закрытых повреждениях без нарушения целости позвоночника и функциональных нарушениях деятельности спинного мозга он благоприятный, а при выраженной деформации со сдавлением спинного мозга, особенно с полным или частичным его перерывом, — неблагоприятный.
Библиогр.: Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга, М., 1990; Нейрохирургическая патология спинного мозга, под ред. А.Н. Коновалова и А.В. Лившица, М., 1986; Угрюмов В.М. Повреждение позвоночника и спинного мозга и их хирургическое лечение, М., 1961; Фраерман А.П. Сочетанная нейротравма, Горький, 1986.