- Псевдоабдоминальный синдром
- (греч. pseudēs ложный + лат. abdominalis; син ложный острый живот) — клинический синдром, условно объединяющий симптоматику заболеваний и патологических состояний, которая имитирует острые хирургические заболевания органов брюшной полости
Псевдоабдоминальный синдром может возникать при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, скользящей хиатальной грыже, остром энтерите, спастическом колите, остром гепатите, циррозе печени; острой плевропневмонии, плеврите, спонтанном пневмотораксе; стенокардии, инфаркте миокарда, инфарктах почек, селезенки, хронических нарушениях кровообращения в бассейне чревных артерий; остром пиелите, пиелонефрите, паранефрите, мочекаменной болезни, почечной колике, острой задержке мочи, хронической почечной недостаточности в стадии ишемии, энцефалите, менингиты, опухоли головного мозга, кровоизлиянии в мозг, диабетическом кризе, остром радикулите, межреберной невралгии, опоясывающем лишае; гриппе, пищевой токсикоинфекции, кори, скарлатине, ветряной оспе, иерсиниозе и др.; гемолитической анемии, остром лейкозе, геморрагических диатезах и системных васкулитах (абдоминальная форма узелкового периартериита, системная красная волчанка); сахарном диабете, гипертиреозе (тиреотоксический криз), микседеме (гипотиреоидная кома), хронической надпочечниковой недостаточности, тетании; острой интермиттирующей порфирии, вторичной порфиринурии, гемохроматозе, эссенциальной гиперлипемии; отравлении таллием, хронической свинцовой интоксикации, лекарственной болезни; сальпингоофорите, эндометрите, эндометриозе; периодической болезни, висцеральной форме болезни Вебера — Крисчена и др.
Клинически псевдоабдоминальный синдром проявляется локализованными или разлитыми болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, повышением температуры тела, снижением АД, уменьшением содержания в крови гемоглобина, симптомами желудочной и кишечной диспепсии в различных сочетаниях и разной выраженности.
В формировании болевого синдрома определенную роль играют общность иннервации грудной клетки и ее органов и органов брюшной полости, раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, застойные явления в органах брюшной полости, спазм, растяжение, смещение внутренних органов.
Для псевдоабдоминального синдрома характерна одновременная локализация боли как в брюшной полости, так и в различных отделах грудной клетки, поясничной области, промежности и т.д. например, при нижнедолевой пневмонии, инфаркте миокарда боли могут локализоваться в грудной клетке и верхних отделах передней брюшной стенки. При почечной колике, инфаркте почки отмечают интенсивные боли в поясничной области, боковых отделах передней брюшной стенки по ходу мочеточника с иррадиацией в промежность или бедро. При пищевой токсикоинфекции характерна нелокализованная боль по всему животу.
Тошнота и рвота могут возникать вскоре после еды (острый гастрит, обострение язвенной болезни) или спустя некоторое время после приема пищи (пищевая токсикоинфекция). Тошнота и рвота рефлекторного характера (почечная колика) или центрального происхождения (черепно-мозговая травма) не связаны с приемом пищи. Нарушение пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту (задержка стула, газов или усиление перистальтики, диарея) могут быть обусловлены рефлекторным парезом желудка и кишечника (плевропневмония, инфаркт миокарда, острое нарушение кровообращения) или резким угнетением перистальтики (например, при хронической свинцовой интоксикации). Усиление перистальтики с развитием диареи наблюдается при остром энтерите, пищевой токсикоинфекции. При геморрагических диатезах возможно появление мелены или примеси алой крови в испражнениях. Сходство псевдоабдоминального синдрома с синдромом острого живота обусловливает необходимость экстренной госпитализации больного. Диагноз псевдоабдоминального синдрома является предварительным, ориентировочным. Он должен быть обязательно уточнен при дифференциальной диагностике, которая может быть затруднена в связи со стертостью клинической картины (снижение реактивности организма в детском и старческом возрасте), атипичностью течения заболевания при тяжелой сопутствующей патологии (например, эндокринные заболевания, поражения ц.н.с.) и индивидуальными особенностями анатомического строения тех или иных органов.
Основу диагностики составляет тщательно собранный анамнез заболевания. Следует обращать внимание на время возникновения болевых ощущений, характер боли и ее иррадиацию, провоцирующие и облегчающие боль факторы. При раздражении симпатических и парасимпатических волокон чревного сплетения в результате спазмов, чрезмерного растяжения и гипоксии гладкой мускулатуры полых органов, реже воспалительного раздражения и отека слизистых оболочек или серозного покрова возникает висцеральная боль — тупая, давящая, с неотчетливой локализацией Париетальная боль обусловлена раздражением афферентных нервов, упорная, длительная, сверлящая, колющая, чаще хорошо локализованная, усиливается при движениях, кашле, глубоком вдохе. Надавливание в области раздражения брюшины вызывает усиление боли, выражено защитное напряжение мышц. Диафрагмальная боль связана с раздражением чувствительных волокон диафрагмального нерва, иррадиирует в область лопаток и загрудинное пространство, усиливается при движениях диафрагмы (дыхание, кашель). Для псевдоабдоминального синдрома характерны висцеральные и диафрагмальные боли, наименее вероятно появление париетальной боли, например, при остром гастрите боли в эпигастральной области тупые, давящие, иногда усиливающиеся после приема пищи; при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки боли возникают через несколько часов после еды или натощак. При пенетрации язвы пронизывающие боли иррадиируют в позвоночник; в случае перфорации язвы возникают кинжальные, нестерпимые боли в эпигастрии, а затем и по всему животу. При скользящей хиатальной грыже беспокоит чувство давления за грудиной, боли иррадиируют в надлопаточную область, часто боль зависит от положения тела (усиливается в горизонтальном положении). Боли в нижних отделах живота при воспалительных гинекологических заболеваниях часто связаны с менструальным циклом, сопровождаются лихорадкой и кровянисто-гнойными выделениями из влагалища.
Общий осмотр больного имеет важное значение для быстрой оценки тяжести заболевания. Сознание больного может отсутствовать или быть спутанным (при черепно-мозговой травме, диабетической или гипогликемической коме). Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока. Больной может быть возбужден, беспокоен (при почечной колике, спонтанном пневмотораксе). Выявленная желтушность кожи и слизистых оболочек требует исключения механической (острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз) или паренхиматозной (острый гепатит, цирроз печени) желтухи. Повышение температуры тела характерно для воспалительных и инфекционных заболеваний (острой пневмонии, пиелонефрита, паранефрита, менингита, гриппа и др.).
Для исключения заболевания органов грудной полости осуществляют аускультацию сердца и легких, перкуссию грудной клетки, измеряют частоту пульса и АД, выполняют крупнокадровую флюорографию или рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию.
При исследовании живота обращают внимание на его форму, симметричность, проводят пальпацию, перкуссию и аускультацию. При осмотре брюшной стенки могут выявляться ограничение дыхательной экскурсии (чаще при перитоните), несимметричность живота за счет опухолевидных образований брюшной полости или вздутых кишечных петель, иногда отчетливая пульсация аневризмы аорты. При пальпации определяют область максимальной болезненности и защитное напряжение мышц, обследуют область наружных паховых колец и бедренных треугольников с целью исключения ущемленной грыжи. С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увеличения живота скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость). Исчезновение печеночной тупости означает наличие свободного газа в брюшной полости в результате перфорации полого органа. При псевдоабдоминальном синдроме можно выявить локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Блюмберга — Щеткина, угнетение или усиление перистальтики кишечника. Однако эти симптомы обычно не выражены, непостоянны, их интенсивность изменяется при динамическом наблюдении. Важное значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить или исключить наличие свободного газа, признаки непроходимости кишечника, конкременты желчного пузыря, почек и мочеточников. По показаниям проводят рентгенографию черепа и позвоночника. Пальпация и перкуссия области почек позволяют предположить их патологию. Обязательными являются пальцевые ректальное и влагалищное исследования, имеющие важное дифференциально-диагностическое значение. Ректальное исследование позволяют исключить патологию прямой кишки, предстательной железы, выявить слизь и кровь в кале. Бимануальное влагалищное исследование и осмотр с помощью зеркал необходимы в диагностике заболеваний органов малого таза у женщин.
Важное диагностическое значение имеют клинические анализы крови, мочи, время свертывания крови и длительность кровотечения, протромбиновый индекс. Например, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы характерны для воспалительных заболеваний. Анемия, лейкопения или значительный лейкоцитоз могут свидетельствовать о заболеваниях системы крови. Гипергликемия или гипогликемия характерны для нарушений углеводного обмена при сахарном диабете. Уточнить диагноз помогают результаты биохимических исследований крови — содержание билирубина, холестерина, амилазы, мочевины, креатинина и др. При необходимости проводят рентгеноконтрастное исследование, компьютерную томографию, ультразвуковую сонографию. Широкое распространение получили эндоскопические методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и др. (см. Эндоскопия). Иногда применяют тепловидение, радионуклидные и другие методы. В тех случаях, когда с помощью всего комплекса методов исследования невозможно исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, проводят лапароскопию, в редких случаях показана эксплоративная лапаротомия.