Реография

    Реография

(греч. rheos течение, поток + graphō писать, изображать; синоним: импедансная плетизмография, реоплетизмография) — метод исследования функции сердца и кровоснабжения органов путем регистрации колебаний импеданса, т.е. полного (омического и емкостного) сопротивления переменному току высокой частоты, связанных с изменениями кровенаполнения исследуемых участков тела

    Метод основан на установленной А.А. Кедровым пропорциональной зависимости между изменениями импеданса (DZ) по отношению к его исходной величине (Z) и приростом объема (DV) по отношению к исходному объему (V) исследуемой части тела за счет ее кровенаполнения:

, откуда

.

    Хотя известно, что на величину Z влияют колебания не только объема, но и скорости потока крови, принято считать, что регистрируемая кривая изменений импеданса за каждый сердечный цикл (реограмма) соответствует в основном кривой объемного пульса, интерпретация которой возможна на основе теоретических принципов механической плетизмографии и сфигмографии.

    Для регистрации реограмм используют специальные приборы — реографы, выполненные, как правило, в виде приставок к многоканальным регистрирующим устройствам (полиграфам, электрокардиографам). Основными элементами реографа любой модификации являются генератор тока высокой частоты (обычно не менее 30 кГц), подаваемого через токовый электрод к исследуемому участку тела: датчик-преобразователь «импеданс — напряжение», соединяемый с исследуемым участком тела электродом напряжения (потенциальным); детектор; усилитель сигналов датчика-преобразователя; калибрующее устройство с дискретно включаемыми в электрическую цепь стандартными сопротивлениями (0,01; 0,05; 0,1; 0,2 Ом). В приборах, конструкция которых позволяет регистрировать не только изменения величины импеданса, но и скорость этих изменений (так называемая дифференциальная реограмма), предусмотрена калибровка кривых в размерности Ом/с. В зависимости от конструкции прибора для записи реограмм могут использоваться одна или несколько из применяемых систем отведений: биполярная, при которой токовые и потенциальные электроды совмещены и представлены двумя электродами, накладываемыми на полярные точки исследуемого участка тела; тетраполярная, при которой между двумя отдаленно расположенными на теле токовыми электродами помещают два потенциальных электрода для измерения изменений напряжения на участке тела между ними; фокусирующая, при которой взаимное положение потенциального (центрального) и токового электродов позволяет проводить локальное (фокусированное) исследование глубоко лежащих органов и тканей. Для реографии применяют биполярные одноканальные (РГ1-01, РГ2-02) и четырехканальные (4РГ-1М, 4РГ-2М) реографы, тетраполярный реоплетизмограф РПГ2—02 и автоматический реоанализатор РА5-01, а для фокусирующей регистрации — реоплетизмограф РПГ2-03, с помощью которого возможна регистрация биполярной и тетраполярной реограмм.

    Для записи реограмм используют посеребренные электроды, электроды из алюминия, свинца, нержавеющей стали, меди, латуни, алюминиевой фольги и др. Форма и размер электродов зависят от цели и области исследования. Необходим надежный контакт электродов с кожей для уменьшения переходного сопротивления на границе электрод-кожа; с этой целью рекомендуется обезжиривать кожу под электродами спиртом; целесообразно также применение электродной пасты (смазывание ею нижней поверхности электродов) или помещение под электроды однослойных фланелевых прокладок, смоченных 20% раствором хлорида натрия. При динамических исследованиях важно, чтобы электроды располагались в одних и тех же местах. Запись реограмм производят при скорости лентопротяжки 25—50 мм/с.

    В зависимости от места наложения электродов на реограмме могут отражаться изменения кровенаполнения преимущественно одного региона кровообращения или даже одного органа, например печени, легких. Соответственно реография некоторых отдельных областей тела выделилась в самостоятельные методики со специальной разработкой вариантов техники исследования и способов интерпретации реограмм. Таковыми стали, например, реография головы (см. Реоэнцефалография), реография верхних и нижних конечностей (реовазография), печени (реогепатография), грудная реография (легкого, сердца, аорты), в т.ч. важная ее разновидность — тетраполярная грудная реография (см. Реокардиография).

    Реовазография осуществляется путем одномоментной или последовательной регистрации реограмм верхних и нижних конечностей или их сегментов (предплечья, кисти, голени, стопы и т.д.). Применяют циркулярные электроды, которые накладывают на проксимальный и дистальный участки исследуемого отдела конечности по ее периметру строго симметрично (с целью сопоставления реограмм правой и левой конечностей). Для регистрации, например, реограммы предплечья проксимальный электрод накладывают ниже внутреннего мыщелка локтевой кости, дистальный — выше лучезапястного сустава. Ширина ленточного электрода может быть равна 0,7—1 см для всех отделов конечностей, длина различна в зависимости от окружности конечности. Электроды должны тесно прилегать к поверхности кожи, не сдавливая подлежащих тканей и не нарушая кровообращения.

    Регистрируемые с конечностей реограммы называют реовазограммами (РВГ). Для более информативного их анализа желательно во всех случаях синхронно регистрировать основную и дифференциальную РВГ, а в ряде случаев также ЭКГ (во II стандартном отведении) и ФКГ, чтобы иметь возможность сопоставлять отдельные параметры пульсовой волны с деятельностью сердца.

    Анализ реовазограммы включает качественную и количественную характеристику отдельной реографической волны, которая по своей форме напоминает сфигмограмму (рис. 1). Она имеет анакроту с периодом a, представленную крутым подъемом основной (систолической) волны, который ближе к вершине (с) становится более пологим; за вершиной систолической волны следует катакрота с периодом b — нисходящая часть с двумя-тремя дополнительными волнами, первую из которых с вершиной d называют диастолической (или дикротической). Между систолической и диастолической волнами образуется выемка — инцизура (i). Систолическому подъему может предшествовать пресистолическая волна (a), которую связывают с сокращением предсердий. Она может иметь различный вид: от небольшой зазубрины до хорошо выраженной волны с амплитудой до ¹/₄ основной волны. Основная волна до инцизуры формируется вследствие значительного преобладания притока крови над ее оттоком в начале систолы с последующим (после достижения вершины волны) преобладанием оттока, которое продолжается и весь диастолический период. Форма и амплитудные характеристики диастолической части волны (после инцизуры) во многом определяются сопротивлением оттоку крови из исследуемой части тела, а также элегичностью (тонусом) артериальных стенок, от которой зависит частотный спектр их колебаний, влияющий на выраженность дополнительных волн. Дифференциальная реовазограмма отличается более крутыми подъемом и спадом и заостренностью вершины систолической волны, меньшей амплитудой дополнительных волн, которые имеют вид зубцов. Восходящая часть систолической волны дифференциальной РВГ отражает систолический прирост скорости пульсового кровенаполнения, приобретающей максимальные значения в момент, соответствующий вершине волны (5), проекция которой на волну основной РВГ обычно приходится на переход крутого подъема систолической волны в более пологий.

    Качественная характеристика реовазограммы учитывает регулярность кривой, крутизну анакроты, характер вершины, форму катакроты, количество и выраженность дополнительных волн. Кривая считается регулярной, если каждая последующая волна похожа на предыдущую. При аритмии регулярность волн нарушается: чем длиннее диастола, тем выше амплитуда следующей за ней волны реограммы. Подъем анакроты может быть крутым, пологим, уступами, с зазубринами. Вершина систолической волны бывает закругленной, плоской, куполообразной, аркообразной, двугорбой, острой, в форме петушиного гребня. Особой изменчивостью отличается нисходящая часть кривой: она может опускаться круто, плавно, быть выпуклой, меняются количество дополнительных волн, момент возникновения диастолической волны, ее амплитуда.

    Основой количественного анализа РВГ является измерение амплитуд отдельных участков реографической волны (при колебаниях амплитуды рассчитывают ее среднее значение из 5—10 волн) и ряда временных интервалов. Для сравнения результатов разных исследований амплитуду следует выражать в омах, что достигается умножением высоты данной точки кривой над линией основания волны в миллиметрах на показатель масштаба регистрации (отношение величины калибровочного сигнала в омах к его высоте в миллиметрах). Целесообразно измерять следующие наиболее информативные показатели (рис. 1): амплитуды систолической и диастолической волн, амплитуду реографической волны на уровне инцизуры, длительность анакроты и катакроты, а также рассчитывать коэффициент асимметрии амплитуд систолической волны на правой и левой конечностях.

    Амплитуду систолической волны (А) при постоянном использовании стационарного калибровочного сигнала выражают иногда не в омах, а как отношение высоты (в миллиметрах) систолической волны к высоте калибровочного импульса — так называемый реографический систолический индекс (РСИ). Этот показатель характеризует величину пульсового кровенаполнения исследуемого участка конечности, его снижение может быть связано с уменьшением ударного объема сердца и нарушением артериального притока в связи с гипертонией или органическими изменениями стенок артерий.

    Амплитуду диастолической волны (D) измеряют на уровне высшей точки волны после инцизуры. Ее отношение к амплитуде систолической волны (D/А) — так называемый диастоло-систолический индекс (ДСИ) характеризует, как считают, соотношение оттока и притока крови.

    Амплитуду реографической волны на уровне инцизуры (В) измеряют для расчета отношения В/А — так называемого дикротического индекса (ДИ), который считают зависимым от тонуса артерий среднего калибра.

    Коэффициент асимметрии (КА) амплитуд систолической волны на правой и левой конечностях рассчитывают в процентах по формуле:

,

где А_б и А_м — амплитуды соответственно большей и меньшей величины; в норме КА не превышает 10%.

    Длительность анакроты (а) соответствует интервалу от начала реографической волны до точки пересечения линии ее основания с перпендикуляром, опущенным из вершины волны. Она зависит от частоты сердечных сокращений, но, выраженная в процентах к длительности сердечного цикла Т, соответствующей интервалу между вершинами двух соседних реографических волн

,

отличается относительной устойчивостью, причем у молодых этот показатель несколько меньше, чем у пожилых. Увеличение этого показателя считается характерным для уменьшения растяжимости артерий крупного и среднего калибра, например в связи с повышением их тонуса.

    Длительность катакроты (b = Т — a), в том числе в процентах к длительности сердечного цикла, выражение зависит от частоты сердечных сокращений; полагают, что увеличение этого показателя может указывать на затрудненный отток крови.

    При специальных исследованиях изучают другие (кроме перечисленных) показатели РВГ, в частности для оценки изменений тонуса артерий раздельно крупного и среднего калибра. Считают, что уменьшение растяжимости крупных артерий проявляется преимущественным снижением так называемой максимальной скорости быстрого кровенаполнения (V_макс, Ом/с), артерий среднего калибра — снижением так называемой средней скорости медленного кровенаполнения (Vcp, Ом/с). Для расчета этих показателей измеряют время быстрого кровенаполнения a₁ (по интервалу между началом систолического подъема кривой и точкой пересечения линии основания волны с перпендикуляром, восстановленным из вершины S синхронно записанной дифференциальной РВГ), время медленного кровенаполнения (a₂ = a — a₁ амплитуду волны А₁ в точке пересечения кривой с перпендикуляром, разделяющим отрезки a₁ и a₂, а также разницу А₂ = А — А₁. По этим показателям рассчитывают V_макс = А₁/a₁ и Vcp = a₂.

    Реовазограммы верхних и нижних конечностей несколько различаются (рис. 2). Реовазограмма верхних конечностей отличается более крутым подъемом и более заостренной вершиной систолической волны, хорошо выраженными и более высоко расположенными инцизурой и диастолической волной, нередко наличием двух-трех дополнительных волн на канакроте. Амплитуда систолической волны растет по направлению от проксимальных участков конечностей к дистальным. Высота же диастолической волны наибольшая на предплечье, наименьшая — на РВГ первого пальца стопы. Следует учитывать, что чем меньше расстояние между электродами, тем меньше и амплитуда пульсовых волн на реограмме.

    Реовазограмма одного и того же участка, написанная на различных реографах, может отличаться величиной амплитудных показателей, что связано с техническими особенностями аппарата, поэтому в каждом кабинете функциональной диагностики целесообразно обследовать контрольную группу здоровых людей с целью получения нормативных величин показателей для используемого реографа. Ориентировочные величины колебаний основных показателей РВГ у здоровых людей приведены в таблице.

Таблица

Колебания основных реографических показателей у здоровых лиц

    На догоспигальном этапе обследования больных с предполагаемой патологией сосудов конечностей реовазография помогает объективно подтвердить нарушения кровенаполнения различных участков конечностей, а в ряде случаев также дифференцировать функциональную и органическую природу этих нарушений. По характеру отражения на реовазограмме различают 3 типа артериальной дистонии (рис. 3): спастический, атонический и спастико-атонический. Спастический тип (рис. 3, б) характеризуется снижением амплитуды РВГ, уплощением вершины, сглаженностью и высоким расположением инцизуры и диастолической волны, увеличением a, причем эти изменения отмечаются как на проксимальных, так и на дистальных участках (например, на предплечье и на кисти). Атонический тип (рис. 3, в) проявляется на РВГ проксимальных и дистальных участков конечностей высокой амплитудой, крутой анакротой и узкой вершиной волны, четкой инцизурой, смещенной к основанию кривой. Спастико-атонический тип (рис. 3, г) характеризуется проявлениями спастического типа на дистальных участках конечностей при наличии признаков атонического типа на проксимальных участках либо наоборот.

    При облитерирующих заболеваниях артерий по мере развития патологического процесса снижается амплитуда волн РВГ, подъем восходящей части волны становится пологим, уплощается вершина, исчезают дополнительные волны. По характеру изменений РВГ различают три типа артериального кровоснабжения: магистральный (РВГ имеет нормальную конфигурацию), смешанный и коллатеральный. Магистральный тип свидетельствует о том, что кровоснабжение исследуемого участка конечности происходит по магистральным артериям. Смешанный тип кровоснабжения характеризуется снижением амплитуды волн РВГ и увеличением продолжительности анакроты (a), которая не принимает нормальных значений под влиянием нитроглицерина и других сосудорасширяющих воздействий, хотя амплитуда и форма волн РВГ могут улучшаться. Считают, что такие изменения РВГ отмечаются в случаях, когда кровоснабжение происходит как по магистральным артериям, так и по коллатеральным. При коллатеральном типе кровоснабжения волна РВГ напоминает сегмент окружности или арку; ослабляется или исчезает реакция сосудов на различные сосудорасширяющие воздействия. Полагают, что такой характер изменений РВГ соответствует сужению просвета магистральной артерии на 75% и более, когда кровоснабжение осуществляется по коллатералям. Выделяют 5 степеней недостаточности артериального кровоснабжения голени и предплечья. При первой степени недостаточности амплитуда волн РВГ составляет 0,05 Ом, при второй — от 0,04 до 0,03 Ом, при третьей — от 0,03 до 0,02 Ом (эти три степени отражают компенсированное кровоснабжение); при четвертой степени — от 0,02 до 0,01 Ом; при пятой — 0,01 Ом и меньше. Четвертая и пятая степени недостаточности соответствуют декомпенсированному кровоснабжению.

    При атеросклеротическом поражении на уровне бифуркации аорты и подвздошных артерий сначала (в стадии компенсации) уменьшается кровенаполнение голени, в то время как на стопе оно остается достаточным; в стадии декомпенсации пульсовое кровенаполнение стопы резко уменьшается. При облитерирующем эндартериите в стадии компенсации уменьшение кровенаполнения происходит сначала на I пальце стопы и стопе, затем показатели РВГ изменяются и на уровне голени. При облитерации магистральных сосудов РВГ коллатерального пульса характеризуется сниженной амплитудой и плоской вершиной систолической волны, отсутствием дополнительных волн, значительным увеличением а (в 2—2,5 раза по сравнению с нормой). При неудовлетворительном коллатеральном кровообращении пульсовые колебания могут быть незначительными и приближаться к прямой линии. При болезни Рейно отмечается снижение амплитуды волн РВГ пальцев, кистей, особенно выраженное при охлаждении кисти.

    Наряду с изучением артериального кровоснабжения тканей делаются попытки использования реовазографии для диагностики патологии вен конечностей, в частности по исследованию дыхательных волн на РВГ.

    Для дифференциации функциональных органических причин изменений кровенаполнения тканей, уточнения степени выраженности органических изменений и компенсаторных резервов, а также выявления скрытых расстройств функции сосудов применяют различные функциональные пробы с оценкой их влияния на РВГ. Чаще всего используют постуральную пробу, пробы с нитроглицерином, локальной физической нагрузкой, реактивной гиперемией, холодовую, тепловую, иногда дыхательные (вдох, выдох, проба Вальсальвы), ортостатическую пробы.

    Для раннего обнаружения органических изменений сосудистой стенки одной из наиболее информативных является постуральная сосудорасширяющая проба. РВГ записывают при горизонтальном положении конечностей, затем после их подъема на угол 45°, отмечая при этом в норме (рис. 4) увеличение амплитуды волн РВГ в 1¹/₂ раза и более (положительная постуральная проба), которое при органической патологии стенок артерий менее выражено (в ранних стадиях) или отсутствует (отрицательная проба) либо наблюдается парадоксальное уменьшение амплитуды. Отмечено, что в ранних стадиях облитерирующего артериита нижних конечностей отрицательная постуральная проба и асимметрия показателей появляются на РВГ стоп, в то время как на РВГ голеней проба остается положительной, а при облитерирующем атеросклерозе отрицательная постуральная проба определяется, напротив, на голенях и сохраняется положительной на стопах.

    Нитроглицериновая проба состоит в регистрации РВГ до и через 1, 3 и 5 мин после сублингвального приема от ¹/₂ до 2 таблеток нитроглицерина (в зависимости от его переносимости больным). При этом наблюдаются четыре типа сосудистых реакций, видимых на РВГ: положительная, слабоположительная, отрицательная и парадоксальная. Положительная проба (рис. 4) отмечается у здоровых лиц и у лиц с повышенным тонусом артерий (лабильным ангиоспазмом) и характеризуется трансформацией РВГ в направлении атонического типа: амплитуда увеличивается в 1¹/₂—2 раза, заостряется вершина волны, уменьшается дикротический индекс (до 0,4 и ниже), увеличивается и смещается к изолинии дикротический зубец, кривая становится гипотоничной. Слабоположительная проба наблюдается у лиц с начальными структурными изменениями артериальной стенки, проявляется незначительным увеличением амплитуды волны (на 30—40%) и некоторой тенденцией к снижению дикротического индекса. Отрицательная проба (отсутствие каких-либо изменений РВГ), и особенно парадоксальная реакция на нитроглицерин (снижение амплитуды РВГ), наблюдается при значительной степени выраженности органических изменений артерий с развитием коллатералей.

    Холодовую пробу обычно применяют при подозрении на болезнь Рейно, регистрируя РВГ кисти, пальцев до и после охлаждения кисти в течение 1—2 мин струей холодной воды (10—12°). У здоровых людей сразу после охлаждения амплитуда волн РВГ незначительно уменьшается, а через 5—8 мин нормализуется. При болезни Рейно сразу после охлаждения кисти наблюдается значительное уменьшение амплитуды волн РВГ вплоть до полного их исчезновения: восстановление исходных параметров кривой происходит обычно не ранее, чем через 15—30 мин.

    Проба с локальной физической нагрузкой состоит в регистрации РВГ до и после осуществления больным сгибательно-разгибательных движений в голеностопном или лучезапястном суставе в течение примерно 1 мин (до утомления). После нагрузки у здоровых лиц наблюдается увеличение амплитуды волн РВГ, длительность анакроты существенно не меняется. У лиц с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей величина амплитуды реографической волны после нагрузки не изменяется или уменьшается (возможно уменьшение на 50—60%), а длительность анакроты увеличивается на 30—60%.

    Пробу с реактивной (постишемической) гиперемией проводят путем регистрации исходной РВГ и сразу после устранения временной искусственной ишемии конечности, для создания которой конечность приподнимают на 3 мин, а затем пережимают проксимальный участок манжетой тонометра на 2 мин при давлении выше систолического АД, вследствие чего прекращается поступление крови в конечность. У здоровых лиц после снятия манжеты наблюдается постепенное увеличение амплитуды волн РВГ, которая достигает исходной величит через 20—40 с и максимальной (с увеличением на 30—40% от исходной) — через 1—1¹/₂ мин. При заболеваниях артерий врем восстановления исходной величины амплитуды волн РВГ удлинено до 2 мин и более, причем дополнительного прироста амплитуды в последующем не происходит, а в некоторых случаях течение всего времени исследования (4—5 мин она остается ниже исходной.

    Больные с предполагаемым органическими заболеванием сосудов конечностей, подтверждаемым данными реовазографии, иногда нуждаются в дополнительном обследовании для установления показаний к хирургическом лечению (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей). В таких случаях могут быть показаны ангиография и другие исследования сосудов, проводимые в стационаре.

    Библиогр.: Матвейков Г.П. и Пшоник С.С. Клиническая реография, Минск, 1976, библиогр.; Осколкова М.К. и Красина Г.А. Реография в педиатрии, М., 1980, библиогр.

Рис. 1 Основная и дифференциальная реовазограммы

Рис. 2 Нормальные реовазограммы предплечья и голени

Рис. 3 Реовазограммы и дифференциальные реовазограммы предплечья и кисти в норме и при разных типах артериальной дистонии

Рис. 4 Исходные реовазограммы голени и их динамика при положительных постуральной и нитроглицериновой пробах