Спондилолистез

    По наиболее распространенной классификации Мейердинга различают 4 степени смещения позвонка, определяемых на рентгенограмме в боковой проекции. При I степени задний край тела сместившегося позвонка сдвинут до ¹/₄ по отношению к нижележащему позвонку, при II степени — до ¹/₂ при III степени — до ³/₄ при IV степени — от ³/₄ до полного смещения позвонка (рис. 1). Юнге (Н. Junge) и Кюль (P. Kuhl) ввели V степень — полное смещение тела позвонка кпереди от нижележащего (так называемый спондилоптоз).

    По способу И.М. Митбрейта и В.Е. Беленького (1978) степень смещения позвонка определяют на рентгенограмме по углу между вертикальной осью и линией, соединяющей центры сместившегося и нижерасположенного позвонков. Смещение L_V позвонка на 46—60° соответствует I степени смещения, на 61—75° — II степени, 76—90° — III степени, 91—105° — IV степени, 106—120° и более — V степени смещения.

    Различают нестабильный и стабильный С. При нестабильном спондилолистезе взаимоотношения между сместившимся и нижерасположенным позвонками зависят от позы больного, при стабильном спондилолистезе изменения позы больного не сказываются на взаимоотношении позвонков.

    Характер спондилолистеза определяется не только степенью смещения, но вызвавшими его причинами, видом смещения. Различают диспластический спондилолистез , обусловленный пороком развития основания крестца и задней стенки крестцового канала или пластинки дуги L_V (реже L_IV) позвонка (при этом может отсутствовать дефект в межсуставной части дуги); спондилолизный спондилолистез вызванный медленно возникающим дефектом типа перелома от усталости в удлиненной межсуставной части дуги и остро возникающим дефектом в межсуставной части дуги: дегенеративный, или инволютивный. Спондилолистез , зависящий от межпозвоночной нестабильности (без дефекта в межсуставной части дуги); травматический спондилолистез в результате перелома суставных отростков или межсуставной части дуги; патологический спондилолистез возникающий при таких заболеваниях как артрогрипоз, Педжета болезнь и др.

    Диспластический спондилолистез развивается у детей и подростков на фоне постепенного удлинения межсуставного участка дуги и трансформации суставных отростков крестца (вплоть до полного их отсутствия) и отклонения кзади нижних суставных отростков сместившегося позвонка. При выраженном пороке развития дуги нижних поясничных позвонков и задней стенки крестцового канала смещение может достигать III—V степени.

    Спондилолизный спондилолистез возникает в любом возрасте, причем смещение в детском и подростковом возрасте обычно не превышает I степени, а у взрослых — II степени (рис. 2).

    Дегенеративный, или инволютивный, спондилолистез чаще наблюдается в пожилом и старческом возрасте при отсутствии дефекта в межсуставном участке дуги позвонка. При этой форме спондилолистеза нижние суставные отростки сместившегося позвонка отклоняются кзади, а верхние суставные отростки нижерасположенного позвонка — кпереди. Чаще этот вид спондилолистеза отмечается при увеличении грудного кифоза и поясничного лордоза.

    Клинически спондилолистез проявляется умеренными или выраженными болями в поясничной, крестцовой, копчиковой областях, нижних конечностях. Локализация болей зависит от уровня смещения позвонка и возраста больного. Боли в поясничной области у больных зрелого возраста нередко сочетаются с болями в грудном и шейном отделах позвоночника, в области крестцово-подвздошных суставов. Детей и подростков чаще беспокоят боли в нижних конечностях. При спондилолистезе обнаруживают уступ-углубление над остистым отростком сместившегося позвонка, углубленный поясничный лордоз (рис. 2), усиленный грудной кифоз, наклоненный вперед таз (признак выявляется главным образом в начальной стадии спондилолистеза у детей), повернутый назад таз (определяется уже во II степени смещения позвонка). При выраженном смещении позвонка обнаруживают укорочение туловища, относительное удлинение верхних и нижних конечностей, контрактуру мышц, выпрямляющих позвоночник (симптом «вожжей»), углубление спинной борозды, асимметрию ромба Михаэлиса, симптом Шумахера (смещение кверху от пупка линии, проведенной от вершины большого вертела через верхнюю переднюю подвздошную ость), гипотрофию ягодичных мышц, контрактуру мышц-сгибателей голени и др. Как правило, при пальпации остистого отростка сместившегося позвонка и межпозвоночного диска через брюшную стенку, а также при продольной нагрузке на уровне смещения позвонка появляется боль.

    У части больных отмечаются неврологические расстройства, многие из которых обусловлены выраженными изменениями в позвоночном канале. В положении стоя или при ходьбе наблюдаются парестезии — ощущение тяжести в ногах, ползания мурашек и др. Выявляются парезы и гипотрофия мышц нижних конечностей, расстройства чувствительности (в виде гипестезии, гиперестезии, дизестезии), понижение или выпадение ахилловых, брюшных, анальных и кремастерных рефлексов, повышение коленных рефлексов, симптомы Ласега, Нери, нижний симптом Брудзинского, вегетативные расстройства. Может наблюдаться синдром конского хвоста: жестокие корешковые боли в ногах, крестце ягодицах, промежности, вялый парез и анестезия нижних конечностей, анестезия промежности, недержание мочи и др.

    Распознать смещение позвонков и оценить его степень позволяет рентгенологическое исследование. Наличие спондилолиза при спондилолистезе можно выявить на обычных снимках позвоночника в прямой и боковой проекциях (рис. 3) или на рентгенограммах с поворотом больного на 45°, а также на томограммах в боковой проекции. Рентгенологическое исследование позволяет также распознать сопутствующую патологию (спондилоартроз в пораженном сегменте, диспластичное сагитальное расположение плоскостей дугоотростчатых суставов, недоразвитие суставных отростков, удлинение дуги позвонка), степень деформации и сужения позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Незначительное смещение тел позвонков определяется на рентгенограмме в боковой проекции по ступенчатой деформации линии, соединяющей задние контуры тел позвонков.

    С помощью функционального рентгенологического исследования (в положениях наклона вперед, назад, в сторону) выявляют начальные признаки спондилолистеза, которые на обычных рентгенограммах могут не определяться. Одновременно может быть установлено является смещение нестабильным или стабильным поскольку клинические проявления зависят пре всего от наличия патологической подвижности в области межпозвоночного диска. При стабилизации сегмента, даже в положении смещения позвонков, выраженность патологических признаков уменьшается, постепенно появляются рентгенологические симптомы остеохондроза. Кроме обычной и функциональной рентгенографии иногда прибегают к обычной или компьютерной томографии, рентгеноконтрастному исследованию позвоночного канала и межпозвоночных дисков (см. Дискография, Миелография, Позвоночник). В некоторых случаях производят компьютерную томографию и исследование с помощью ядерно-магнитного резонанса.

    Лечение при спондилолистезе I степени у детей и подростков консервативное. Пока гипсовая повязка, захватывающая часть грудной клетки, таз и нижние конечности (до коленных суставов), согнутые в тазобедренных суставах под углом 150°, на срок 10—12 нед. В дальнейшем (в течение 6—12 мес.) для фиксации позвоночника назначают жесткий корсет. Необходимо длительное периодическое наблюдение, в особенности за детьми с выраженным аномальным развитием пластинки дуги L_IV—V позвонков и задней стенки крестцового канала. Больному назначают щадящий режим нагрузки, пребывание в полусогнутом положении на спине, ЛФК, массаж, корсеты различной конструкции, физио- и бальнеотерапию, санаторное лечение (Пятигорск, Нальчик, Хмельник, Сочи, Саки, Евпатория, Белокуриха, Шира и др.). Для снятия острого болевого синдрома назначают анальгетики, сакральные и перидуральные новокаиновые блокады.

    Оперативное вмешательство показано при прогрессирующем спондилолистезе (начиная со II степени смещения) у детей и подростков, при нестабильной форме спондилолистезе , не поддающейся консервативному лечению. Оно направлено ни возможную редукцию сместившегося позвонка с помощью различных устройств и стабилизацию позвоночника на уровне смещения одним из способов переднего спондилодеза (см. Позвоночник). После операции больной в течение 2—4 мес. пребывает в полусогнутом положении на спине, а затем пользуется жестким корсетом до 1 года. При стенозе позвоночного канала, наличии грубых изменений в мозговых оболочках, арахноидальных кистах, нарушении ликворообращения показана ламинэктомия с ревизией позвоночного канала на уровне смещения позвонка с последующим или одновременным спондилодезом.

    Прогноз при своевременном лечении спондилолистеза благоприятный. Профилактика спондилолистеза и спондилолиза в детском возрасте заключается в раннем их выявлении и диспансерном наблюдении за детьми с патологией осанки в частности с патологически углубленным поясничным лордозом, поясничным сколиозом. У взрослых в целях профилактики перед приемом на работу или перед началом занятий спортом, связанных с подъемом значительных тяжестей, проводят рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника. Выраженные пороки развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, в т. ч. сакрализация, являются противопоказанием к выполнению тяжелой физической работы или занятиям определенными видами спорта. Женщинам во время беременности и после родов во избежание углубления поясничного лордоза рекомендуется заниматься лечебной гимнастикой (укреплять мышцы живота), пользоваться бандажом, не носить обувь на высоком каблуке.

    Библиогр.: Митбрейт И.М. Спондилолисгез, М., 1978, библиогр., Тагер И.Л. и Мазо И. С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков, М., 1979; Церлюк Б.М. Операции на позвоночнике, Рига, 1980; Хвисюк Н.И., Чикунов А. С. и Арсений А.К. Дегенеративный спондилолистез, Кишинев, 1986.

Рис. 1 Схематическое изображение степеней смещения позвонка при спондилолистезе по классификации Мейердинга

Рис. 2 Внешний вид больной со спондилолистезом

Рис. 3 Рентгенограмма нижней части поясничного отдела позвоночника при спондилолистезе IV поясничного позвонка на фоне спондилолиза