- Тонзиллит хронический
- (tonsilitis chronica: лат. tonsilla миндалевидная железа + -itis; синоним амигдалит) — хроническое воспаление небных миндалин
Этиология. Среди разнообразных бактерий, вегетирующих в небных миндалинах, в развитии хронического тонзиллита доминирующее значение имеет ассоциация гемолитического стрептококка группы А, стафилококка, аденовирусов и грибков. Определенная роль принадлежит токсоплазмам, о чем свидетельствуют положительные кожные реакции с токсоплазмином и реакция связывания комплемента. Развитию заболевания способствуют неблагоприятные климатические условия и условия труда (запыленность, загазованность воздуха), охлаждение организма, нерациональное питание с избыточным употреблением белков, углеводов, наличие кариозных зубов, гнойные синуситы, затруднение носового дыхания (например, при гипертрофическом рините, аденоидах).
Патогенез и патологическая анатомия. Формирование очага хронического воспаления в миндалинах и развитие тонзилогенных процессов в организме происходят в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма, при котором важную роль играет состояние общей и местной реактивности организма. Длительный и тесный контакт патогенной флоры лакун миндалин с их тканью на фоне сниженной общей реактивности организма приводит к нарушению структуры, денатурации собственных тканевых белков, приобретающих антигенные свойства. Всасываясь в кровь, они вызывают аутоаллергическую реакцию, характеризующуюся выработкой аутоантител, которые фиксируются на клетках и повреждают их.
Небные миндалины становятся резервуаром для бактерий и местом перманентной сенсибилизации за счет постоянного всасывания в кровь аллергенов.
Морфологические изменения в небных миндалинах при хроническом тонзиллите весьма разнообразны: наблюдаются десквамация или ороговение эпителия, выраженная инфильтрация его лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами, которые мигрируют в лакуны, где образуются плотные пробки. При этом формируются капиллярные выросты эпителия лакун, способствующие задержке в них патологического содержимого. В подэпителиальном слое разрастается соединительная ткань. В паренхиме небной миндалины выявляются очаги размягчения лимфоидной ткани (хронический паренхиматозный тонзиллит) либо массивные разрастания соединительной ткани (хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит). Наряду с инволюцией лимфатических фолликулов отмечается их гиперплазия. Капсула и паратонзиллярная клетчатка чаще склеротически изменены, ткань вокруг них подвергается гиалинозу. Периваскулярная инфильтрация приводит к нарушению лимфооттока из миндалин, застойным и воспалительным явлениям в регионарных лимфатических узлах. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат миндалин, что служит причиной нарушения рецепторной функции миндалин и нервно-рефлекторной связи их с некоторыми внутренними органами, в частности с сердцем. Изменения нервного аппарата, влияя на трофику лимфоидной ткани, усугубляют вызванные хроническим воспалением функциональные расстройства и структурные отклонения в миндалинах, углубляя тем самым нарушение их барьерной функции, что способствует развитию декомпенсации.
Клиническая картина. Различают две клинические формы Т. х. — компенсированную и декомпенсированную. При первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин без выраженной общей реакции организма. Обычно больные отмечают неприятный запах изо рта, боль или покалывание, иногда — сухость или наличие инородного тела в горле. Дети нередко жалуются на покалывание или небольшую стреляющую боль в ухе при нормальной отоскопической картине. Вторая форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивов ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, а также различных патологических реакций со стороны отдаленных органов, например в виде тонзиллокардиального синдрома. При декомпенсированном хроническом тонзиллите нередки постоянные жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, понижение трудоспособности, субфебрильную температуру тела.
Миндалины при хроническом тонзиллите гиперемированы, рубцово изменены и уплотнены, края небных дужек валикообразно утолщены, между миндалинами и небными дужками с помощью пуговчатого зонда определяются рубцовые спайки. В лакунах обнаруживают гнойные пробки или жидкий гной, регионарные лимфатические узлы увеличены.
Очаг инфекции в миндалинах имеет существенное значение в генезе многих заболеваний и патологических состояний, в частности ревматизма, нефрита, тиреотоксикоза, сепсиса, ряда заболеваний кожи — псориаза, экземы, эритемы экссудативной многоформной, а также диффузных заболеваний соединительной ткани. Развитие последних, в частности системной красной волчанки, периартериита узелкового, склеродермии, дерматомиозита, особенно характерно для больных хроническим тонзиллитом детей. Длительная тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию иммунных нарушений, пурпуры тромбоцитопенической, и васкулита геморрагического.
Диагноз, как правило, не представляет затруднений. В сомнительных случаях его подтверждают результатами исследования содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин (патогенная флора, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение числа полиморфно-ядерных лейкоцитов, появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов). Диагностическое значение, особенно у детей, имеют гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ, изменение иммунологических показателей сыворотки (снижение уровня иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина и др.).
Дифференцируют Т. х. с поражениями небных миндалин при туберкулезе (см. Миндалины), сифилисе, склероме.
Лечение в зависимости от клинической формы консервативное или оперативное. Прежде чем начать лечение, проводят санацию полости рта.
Консервативное лечение показано при компенсированной форме хронического тонзиллита, а также в тех случаях, когда имеются противопоказания к операции. Эффективно промывание лакун растворами пенициллина, фурацилина, сульфацил-натрия, перманганата калия, борной кислоты, этакридина лактата, диоксидина, йодинола, лизоцима, противовирусных средств (интерферон), стимулирующих средств (пелоидин). Промывания проводят с помощью тонкой канюли и шприца емкостью 20 мл (через день, курс включает 10—15 процедур). Промывание лакун можно проводить одновременно с отсасыванием их содержимого, для чего используют вакуум-колпачок, соединенный с электроотсосом и с раствором лекарственного средства. В ряде случаев хорошие результаты дает интра- и паратонзиллярное введение 1% раствора трипсина в 0,5 растворе новокаина (три инъекции с интервалами 3—4 дня). Эффективно применение антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры). Чаще используют пенициллин, который вводят в ткань небных миндалин и в паратонзиллярную клетчатку с обеих сторон по 50 000 ЕД. В 1-й день инъекции проводят на уровне верхних полюсов, во 2-й — на уровне средней части, на 3-й — на уровне нижних полюсов миндалин. В последующие 3 дня инъекции повторяют в той же последовательности. Для санирования миндалин применяют также лечебное пломбирование лакун лекарственными пастами, ингаляции антибиотиков и фитонцидов, фонофорез гидрокортизона, интерферона и др., ультразвуковую терапию, УФ-облучение, лазерную терапию. Эффективны тепловые воздействия на миндалины и регионарные лимфатические узлы — УВЧ-терапия, микроволновая терапия, грязелечение и др.
Для повышения естественной резистентности организма широко используют витамины группы В, РР, аскорбиновую кислоту, курортно-климатические факторы и ЛФК. Назначают инъекции экстракта алоэ, стекловидного тела; внутрь — глюконат кальция, фитин, железа закисного лактат. Применяют сыворотку, плазму крови и иммуноглобулин (гамма-глобулин), гипосенсибилизирующие средства (кортикостероиды, антигистаминные препараты, препараты кальция).
Курсы консервативного лечения обычно проводят 2 раза в год, лучше весной и осенью. При частых рецидивах ангин число курсов консервативного лечения может быть доведено до четырех в год.
При безуспешности описанного лечения с учетом анатомических особенностей миндалин нередко предпринимают гальванокаустику, диатермокоагуляцию, лакунотомию, криотерапию.
Оперативное лечение хронического тонзиллита — тонзиллэктомия показана при декомпенсации процесса (рецидивирующие ангины, перитонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы, выраженная тонзиллогенная интоксикация, тонзилогенный сепсис, заболевания отдаленных органов), а также в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безуспешным.
Операция противопоказана при гемофилии, выраженной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, стенокардии, высокой артериальной гипертензии, тяжелой форме сахарного диабета, активной форме туберкулеза, острых инфекционных болезнях, а также в последние месяцы беременности и во время менструации. Тонзиллэктомию предпочтительнее проводить в так называемом холодном периоде — через 2—3 нед. после ангины, при ревматизме ее осуществляют после курса антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания.
Подготовку к тонзиллэктомии начинают в поликлинике. Тщательно обследуют больного — рентгеноскопия органов грудной полости, общий анализ мочи, крови, исследуют свертывающую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка и число тромбоцитов). За 2 нед. до операции назначают седативные и гемостатические средства, проводят психопрофилактику.
Оперируют больных в стационаре, взрослых чаще в положении сидя, применяя для поверхностной анестезии кокаин, дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной — новокаин или тримекаин. Тонзиллэктомию у детей предпочтительнее выполнять под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос или внутривенным комбинированным наркозом в сочетании с нейролептаналгезией. Проводят дугообразный разрез слизистой оболочки по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Отсепаровывают миндалину от небно-язычной дужки вместе с капсулой. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину петлю и отклонив ее книзу, отсекают всю миндалину единым блоком. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы и кетгутовые лигатуры; нишу миндалины обрабатывают гемостатической пастой.
После операции больного укладывают обычно на правый бок, на шею помещают пузырь со льдом. В 1-й день разрешают сделать несколько глотков воды. В последующие 4—5 дней (время пребывания в стационаре) назначают протертую и жидкую негорячую пищу, антибактериальную терапию. После выписки из стационара в течение 1 мес. больные получают витаминотерапию и гипосенсибилизирующую терапию, по показаниям — препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (кокарбоксилаза, оротат калия и др.).
Одним из наиболее частых и опасных осложнений, связанных с тонзиллэктомией, является кровотечение, которое чаще наблюдается у больных ревматизмом. При подозрении или уже начавшемся кровотечении осуществляют немедленную фарингоскопию, удаляют сгустки крови, после анестезии перевязывают кровоточащие сосуды. При паренхиматозном кровотечении в нишу вкладывают тампоны с гемостатическими средствами, при необходимости над ними сшивают небные дужки. При продолжающемся кровотечении применяют весь комплекс гемостатических и восполняющих кровопотерю средств.
Прогноз при своевременном и адекватном лечении хронического тонзиллита благоприятный.
Профилактика включает общегигиенические и санирующие мероприятия. Из общегигиенических мероприятий особенно важны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилищ и рабочих помещений, устранение загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями. Санирующие мероприятия, включающие выявление и лечение заболеваний десен и зубов, синуситов, нарушений носового дыхания и др., проводит врач. За лицами с выявленным хроническим тонзиллитом устанавливают диспансерное наблюдение. По данным некоторых авторов, лучшие результаты получают, если при выявлении больного хроническим тонзиллитом обследуют, а при необходимости и лечат также членов его семьи.
Библиогр.: Исхаки Ю.Б. Аллергия в оториноларингологии, Душанбе, 1980; Лазертерапия хронического тонзиллита, под ред. В.Н. Кошелева, Саратов, 1982; Потапов И.И. и др. Криохирургия в оториноларингологии, М., 1975; Преображенский Б.С. и Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания, М., 1970; Солдатов И.Б. Проблема тонзиллярной патологии и пути ее разрешения, Вестн. АМН СССР, № 10, с. 61, 1974; он же, Классификация и принципы лечения хронического тонзиллита, М., 1979; Цыганов А.И. и др. Ультразвук в оториноларингологии. Киев, 1978.