- Цитологическое исследование в акушерстве и гинекологии
Материал для влагалищных мазков у женщин с сохраненным ритмом менструаций берут через каждые 3 дня, начиная от окончания одной менструации до начала другой. В предполагаемые дни овуляции можно проводить исследование ежедневно (2—3 мазка). При аменорее исследуют 5—6 мазков с интервалами 3—4 дня. У больных, получавших гормональные препараты, исследование мазков начинают через 15 дней после окончания гормональной терапии.
Во время менструации, после влагалищного исследования, спринцевания лекарственными растворами или водой, и также после вмешательств на шейке матки, при кольпите и цервиците любой этиологии, влагалищные мазки исследовать не рекомендуется.
Материал (только свободно отторгающийся от стенки влагалища) берут с помощью желобоватого зонда, ложечки Фолькманна или стеклянной трубки с резиновым баллоном на конце (аспиратор Папаниколау) из верхнебоковой или задней части свода влагалища. Его наносят на край предметного стекла и легким движением размазывают по стеклу. Мазок подсушивают на воздухе или фиксируют в жидкости Никифорова и окрашивают. Окраска может быть монохромной или полихромной. Окрашенный мазок исследуют под микроскопом, подсчитывая клеточные элементы в нескольких полях зрения.
Основную часть форменных элементов влагалищного содержимого составляют отторгшиеся клетки различных слоев эпителия слизистой оболочки влагалища. Схема строения эпителия влагалища представлена на рис. 1.
Базальные клетки, происходящие на внутренней части базального слоя слизистой оболочки влагалища, представляют собой маленькие круглые клетки с большим ядром, расположенным в центре и занимающим почти всю клетку. Парабазальные клетки — клетки внешней части базального слоя — крупнее базальных, круглые или овальные, с большим, занимающим почти половину клетки ядром. Базальные и парабазальные клетки во влагалищных мазках встречаются только при выраженной гипофункции яичников Промежуточные клетки — клетки промежуточного слоя слизистой оболочки влагалища — по размеру больше, чем парабазальные, имеют овальную форму, сравнительно маленькое эксцентрически расположенное ядро. Эти клетки встречаются на протяжении всего менструального цикла, а также во время беременности. В лютеиновой фазе менструального цикла и во время беременности края клеток как бы заворачиваются кверху и клетки приобретают форму ладьи или раковины (ладьевидные клетки) Поверхностные клетки, происходящие из поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища, — наиболее зрелые, крупные, полигональные, с маленьким, плотным, нередко пикнотичным (точечным) ядром. В норме они встречаются в периовуляторном периоде. При ановуляции могут обнаруживаться и в лютеиновой фазе менструального цикла. Во влагалищных мазках наряду с клетками влагалищного эпителия иногда выявляются эритроциты и лейкоциты, число которых зависит от фазы менструального цикла, а также слизь, влагалищная флора.
Результаты исследования влагалищного мазка описывают, указывая количество отдельных видов эпителиальных клеток влагалища в процентах (кольпоцитограмма). В клинической практике наиболее часто определяют процент поверхностных клеток с пикнотичным ядром от общего числа поверхностных клеток — кариопикнотический индекс (КПИ). При полихромной окраске мазков, выявляющей поверхностные клетки с ацидофильной и базофильной цитоплазмой, вычисляют ацидофильный индекс (АИ) — процентное отношение ацидофильных поверхностных клеток к базофильным. Отношение АИ к КПИ в норме всегда меньше единицы.
Под влиянием половых гормонов происходят морфологические и функциональные изменения слизистой оболочки влагалища и, следовательно, меняется состав влагалищного мазка. При воздействии эстрогенов усиливаются процессы созревания эпителия, в мазках увеличивается число поверхностных клеток и возрастает количество клеток с пикнотичным ядром, клетки располагаются изолированно на «чистом» фоне, слизи и лейкоцитов мало. Под влиянием прогестерона возникает усиленная десквамация поверхностных клеток эпителия, в мазке они выглядят деформированными, располагаются группами, фон мазка становится «грязным», увеличивается число лейкоцитов.
В начале фолликулярной фазы менструального цикла (до 9-го дня цикла) во влагалищном мазке преобладают промежуточные и поверхностные базофильные клетки, большинство клеток лежат изолированно и хорошо окрашены, встречаются отдельные группы клеток, КПИ обычно не превышает 40%, АИ составляет от 5—10 до 30%, слизи, лейкоцитов и палочек Дедерлейна немного (рис. 2, а). С 10-го до 13-го дня менструального цикла в мазках обнаруживают поверхностные плоские клетки, лежащие изолированно, КПИ-60—80%, АИ-30—50%, слизи и лейкоцитов очень мало. На 14-й день менструального цикла в мазках преобладают большие плоские поверхностные ацидофильные клетки с пикнотичным ядром, лежащие изолированно, КПИ-70—88%, АИ-50—70%, слизь и лейкоциты почти отсутствуют, мазок «чистый», хорошо окрашенный (рис. 2, б). Подобная картина соответствует максимальному эстрогенному влиянию, совпадающему с овуляцией, и сохраняется в течение 24—48 Ч.
В начале лютеиновой фазы менструального цикла, с 15-го по 20-й его день, в мазке выявляются в основном промежуточные клетки, они хорошо окрашены, лежат изолированно, края некоторых из них начинают загибаться, КПИ-40—60%, АИ-30—40%, обнаруживается небольшое количество лейкоцитов, палочек Дедерлейна и слизи (рис. 2, в). С 21—10 по 23-й день менструального цикла в мазке преобладают промежуточные клетки, большинство из которых имеет загнутые края, клетки лежат скученно, деформированы, окрашены бледнее, чем в предшествующий период цикла, КПИ-25—40%, АИ-6—20%. В этом периоде в мазке появляются ладьевидные клетки. Увеличивается количество лейкоцитов и слизи, что создает впечатление «грязного» мазка. С 24-го по 28-й дни менструального цикла в мазке (рис. 2, г) выявляют единичные поверхностные и множество промежуточных клеток, значительно изогнутых и деформированных, КПИ-15—25%, АИ-3—10%, резко возрастает количество лейкоцитов, палочек Дедерлейна и слизи, встречаются единичные эритроциты (предвестники менструации).
При нарушениях менструального цикла во влагалищных мазках выявляются соответствующие гормональному статусу изменения морфологии клеток. При выраженной гипоэстрогении получают мазки атрофического типа, состоящие из клеток глубоких слоев влагалищного эпителия: базальных и парабазальных. Иногда обнаруживают лейкоциты и эритроциты, т.к. атрофичная стенка влагалища легко ранима. При меньшей степени гипоэстрогении в мазках наряду с базальными и парабазальными клетками могут встречаться промежуточные клетки, число которых возрастает по мере усиления эстрогенного влияния. При гиперэстрогении в мазках преобладают поверхностные клетки с пикнотичным ядром. При андрогенном воздействии отмечается усиленная пролиферация влагалищного эпителия, в основном промежуточного слоя, реже глубоких его слоев. В мазках преобладают промежуточные клетки, лейкоцитов и слизи много, мазки «грязные».
Цитологическое исследование влагалищных мазков используется также в акушерстве. Во время физиологически протекающей беременности чаще выявляют влагалищные мазки ладьевидного и цитолизного типов. Ладьевидный тип характеризуется преобладанием промежуточных клеток с загнутыми краями, наличием немногочисленных поверхностных базофильных клеток и палочек Дедерлейна. Мазки цитолизного типа содержат очень большое количество палочек Дедерлейна, клеточный детрит или «голые» ядра лизированных эпителиальных влагалищных клеток. У беременных встречаются также воспалительный и эстрогенный типы влагалищных мазков. В мазке воспалительного типа определяют большое количество лейкоцитов, в мазке эстрогенного типа — поверхностные клетки, лейкоциты и смешанную влагалищную флору. Характерные для беременности типы влагалищных мазков появляются при ее сроке не менее 8—10 нед. (поэтому исследование влагалищных мазков не имеет значения для диагностики беременности).
Непосредственно перед родами, на фоне промежуточных ладьевидных клеток в мазках встречаются эритроциты, лейкоциты. В первые дни после родов мазки содержат множество эритроцитов, лейкоцитов, промежуточных клеток с продолговатым или пикнотичным ядром, а также большое количество видоизмененных парабазальных клеток, называемых послеродовыми. Последние бывают различной величины и формы (круглые или овальные), ядро в них чаще расположено эксцентрично, края клеток загнуты. В первые недели после родов послеродовые клетки превращаются в обычные парабазальные, которые сохраняются в период лактации. В более поздние сроки появляются промежуточные и поверхностные базофильные, а затем и поверхностные ацидофильные клетки с пикнотичным ядром.
При неполном аборте в мазках обнаруживаются многочисленные эритроциты, группы клеток со светлой пенистой цитоплазмой. В случае внутриутробной смерти плода в мазках на протяжении нескольких дней выявляются такие же эпителиальные клетки, как в первые дни после родов (мазки послеродового типа), затем клетки влагалищного эпителия становятся более зрелыми.
Для диагностики разрыва плодного пузыря иногда используется метод выявления клеток плода в содержимом влагалища. Материал для исследования берут из задней части свода влагалища и окрашивают по Леффлеру. При микроскопии выявляются синие, желтые и белые клетки. Источниками синих и желтых клеток могут быть кожа плода и слизистая оболочка половых путей матери. Белые клетки — отторгшиеся клетки кожи, слизистой оболочки мочевых и половых органов плода. Обнаружение их во влагалищном мазке достоверно свидетельствует о разрыве плодного пузыря.
Цитологическое исследование мазков, приготовленных из материала, взятого из задней части свода влагалища и полученного при соскобе с влагалищной части шейки матки, широко применяется для ранней диагностики предраковых заболевании и рака шейки матки. При этом следует помнить, что атипические изменения клеток в содержимом влагалища и соскобе во влагалищной части шейки матки могут наблюдаться не только при предраковых заболеваниях шейки матки, но и при кольпите, цервиците, некоторых доброкачественных пролиферативных процессах, а также на фоне гормональной терапии. Поэтому во всех случаях выявления атипических изменений этих клеток показано гистологическое исследование для уточнения диагноза. В случае подозрения на рак тела матки может проводиться Ц. и. материала, аспирированного из полости матки, но точный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании Чаще Ц. и. аспирированного из полости матки материала используется для контроля за эффективностью гормональной терапии при гиперпластических процессах в эндометрии.
В диагностике рака вульвы Ц. и. имеет ограниченное значение, его применяют только при отсутствии условий для гистологического исследования. Используют мазки-отпечатки или мазки из материала, полученного путем соскоба с пораженного участка вульвы. При раке влагалища цитологическое исследование практического значения не имеет.
Библиогр.: Аррсеньева М.Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний, М., 1977; Гинекологическая эндокринология, под ред. К.Н. Жмакина, с. 70, М., 1980.