- Язвы симптоматические
- — вторичные язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки; в отличие от язвенной болезни патогенетически связаны с другим (основным) заболеванием или воздействием определенного этиологического фактора
«Стрессовые» язвы могут возникнуть при распространенных ожогах, тяжелых ранениях и черепно-мозговых травмах, шоке, сепсисе, инфаркте миокарда, критических состояниях больных с тяжелой легочной, сердечной и печеночной недостаточностью, после обширных операций, особенно нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов. В возникновении этих язв большую роль играют активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие последних вызывает повреждение защитного слизистого барьера, острую ишемию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение тонуса блуждающего нерва, нарушения гастродуоденальной моторики.
Развитие лекарственных язв связано с приемом ацетилсалициловой кислоты, индометацина, бутадиона, кортикостероидных препаратов, резерпина и других средств, усиливающих кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, нарушающих слизеобразование, вызывающих десквамацию и замедление регенерации поверхностного эпителия, расстройства капиллярного кровообращения в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Вероятность ульцерогенного действия повышается при применении указанных препаратов в больших дозах длительном лечении ими, тяжелом течении основного заболевания.
К эндокринным язвам относятся язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при гастринпродуцирующей опухоли — гастриноме, которая локализуется в поджелудочной железе (реже в желудке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки) и приводит к резкой гиперпродукции соляной кислоты за счет повышенной выработки гастрина (синдром Золлингера — Эллисона). Эндокринными являются также гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом, образующиеся в результате неблагоприятного действия паратгормона на слизистую оболочку и гиперкальциемии, способствующей увеличению секреции соляной кислоты.
К заболеваниям внутренних органов, при которых могут возникать симптоматические язвы , относят хронический гепатит и цирроз печени («гепатогенные язвы), хронический панкреатит («панкреатогенные» язвы), хронические неспецифические заболевания легких, распространенный атеросклероз (особенно при поражении брюшного отдела аорты), гипертоническую болезнь, сахарный диабет, ревматоидный артрит, эритремию и др. В патогенезе таких поражений важное место занимают нарушения трофики слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в результате тяжелых сосудистых изменений и гипоксии.
«Стрессовые» и лекарственные язвы локализуются преимущественно в желудке, нередко бывают множественными, имеют поверхностный характер, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной зоны, заживают без образования рубца. Язвы при синдроме Золлингера — Эллисона также чаще носят множественный характер, однако они располагаются не только в желудке, но и в двенадцатиперстной и даже в тощей кишке, имеют, как правило, хроническое течение. Морфологические особенности имеются и при язвенных поражениях, обусловленных атеросклерозом. Такие язвы локализуются обычно в желудке и отличаются большими и даже гигантскими размерами, а также значительной глубиной язвенного дефекта, упорным течением.
Клинически симптоматические язвы характеризуются отсутствием сезонности и четкого чередования периодов обострений и ремиссий. «Стрессовые» и лекарственные гастродуоденальные язвы, а также язвы при заболеваниях внутренних органов частою протекают малосимптомно. В то же время они отличаются склонностью к осложнениям, в первую очередь к желудочно-кишечным кровотечениям и перфорациям, которые нередко оказываются первым симптомом заболевания. При гастродуоденальных язвах у больных с синдромом Золлингера — Эллисона, напротив, отмечаются упорные боли, плохо поддающиеся обычному противоязвенному лечению. Характерна также диарея, которая у ряда пациентов может быть ведущим (иногда единственным) признаком болезни. У многих больных с синдромом Золлингера — Эллисона гастродуоденальные язвы сочетаются с тяжелым эзофагитом, иногда сопровождающимся формированием пептических язв и стриктур пищевода. Выраженные клинические проявления, устойчивость к проводимой терапии, частые рецидивы, склонность к осложненному течению свойственны также гастродуоденальным язвам у больных гиперпаритиреозом.
В связи с нередкой стертостью клинических проявлений симптоматические язвы могут длительное время оставаться нераспознанными. Для их выявления наибольшее значение имеют данные рентгенологического и эндоскопического исследований, которые следует проводить больным с высоким риском развития симптоматических язв даже при наличии скудной симптоматики (незначительные боли в подложечной области, диспептические расстройства и др.). Показатели кислотообразующей функции желудка, которые у пациентов с симптоматическими язвами , в отличие отбельных язвенной болезнью, оказываются чаще всего невысокими, а при атеросклеротических язвах даже сниженными, имеют большое значение в диагностике синдрома Золлингера — Эллисона. У этих больных отмечается чрезвычайно высокий уровень базального кислотообразования при отсутствии заметного увеличения кислотовыделения после стимуляции секреции. Характерны также показатели базального уровня гастрина в сыворотке крови, в несколько раз превышающие нормальные. Учитывают результаты гестов с секретином, глюкагоном, солями кальция. Внутривенное введение секретина в дозе 1—2 ЕД на 1 кг массы тела приводит у 70—80% больных с синдромом Золлингера — Эллисона к повышению первоначального уровня сывороточного гастрина, тогда как при дуоденальных язвах другого генеза, наоборот, происходит даже некоторое его снижение. Аналогичный эффект наблюдается и при внутривенном введении глюкагона. Глюконат кальция, введенный внутривенно в дозе 4—5 мг на 1 кг массы тела, вызывает у больных с синдромом Золлингера — Эллисона подъем уровня гастрина более чем на 50%, в то время как, например, при язвенной болезни, повышение уровня гастрина оказывается очень незначительным. При достаточно больших размерах опухоли имеют значение результаты ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
В распознавании «гиперпаратиреоидных» язв основное место занимает подтверждение диагноза гиперпаратиреоза, который основывается на правильной оценке субъективных симптомов (мышечная слабость, боли в костях, жажда, полиурия), данных дополнительного исследования (повышение содержания кальция и снижение уровня фосфора в сыворотке крови, повышение активности щелочной фосфатазы, признаки гиперпаратиреоидной остеодистрофии и др.).
При дифференциальной диагностике с язвенной болезнью (см. Язвенная болезнь, таблица) учитывают множественность поражения, размеры и глубину дефектов, отсутствие сезонности обострений и цикличности заболевания, анамнестические данные (выявление факторов риска).
В лечении симптоматических язв важное место должны занимать мероприятия, направленные на устранение причинных и патогенетических факторов. Так, при «стрессовых» язвах следует уделять большое внимание поддержанию нормального объема крови, обеспечению функций дыхания и кровообращения, коррекции кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса, борьбе с инфекцией и др. В случаях лекарственных язв необходимо немедленно прекратить принимать препарат, послуживший причиной их возникновения. Если же это ввиду особенностей основного заболевания не представляется возможным (например, при диффузных болезнях соединительной ткани), одновременно назначают мизопростол (цитотек), который может также применяться и с профилактической целью. Комплексная терапия хронических заболеваний органов дыхания и кровообращения способствует устранению гипоксии и улучшению трофики слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Назначают также противоязвенную терапию, аналогичную терапии при язвенной болезни. В связи с высокой частотой осложнений симптоматических язв (особенно в случаях «стрессовых» язв) предпочтение отдают наиболее эффективным противоязвенным средствам — блокаторам Н2-рецепторов гистамина (циметидину, ранитидину и др.) и селективным м-холинолитикам (пиренцепину). При симптоматических язвах , протекающих на фоне сниженного желудочного кислотовыделения и выраженных сосудистых поражений (например, у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом), показаны средства, улучшающие трофические процессы и кровообращение в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (солкосерил), гипербарическая оксигенация.
При лечении больных с синдромом Золлингера — Эллисона обычно используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина в высоких дозах (в тяжелых случаях — до 10—12 г циметидина и 1,5—6 г ранитидина в сутки), а также сочетание этих препаратов с пиренцепином. При неэффективности консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству — чаще гастрэктомии. Оптимальным является удаление самой гастриномы, что, однако, не всегда возможно в связи с трудностью ее выявления. При этом операция выполнима лишь при отсутствии метастазов опухоли. У больных гиперпаратиреозом консервативная терапия язв часто оказывается малоэффективной. Таким пациентам показана паратиреоидэктомия.
Прогноз при «стрессовых» язвах серьезный: летальность остается крайне высокой, что в большинстве случаев объясняется тяжестью фонового заболевания. Лекарственные язвы протекают более благоприятно: после отмены ульцерогенных препаратов на фоне проводимого лечения язвенные дефекты хорошо заживают и в дальнейшем, как правило, не рецидивируют. Гепатогенные язвы, язвы у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом характеризуются медленным заживлением и быстрым рецидивированием. Прогноз при этом определяется также течением фонового заболевания, которое нередко бывает достаточно тяжелым. Прогноз при синдроме Золлингера — Эллисона определяется, как правило, не столько наличием гастриномы, протекающей более благоприятно, чем другие злокачественные опухоли, сколько осложнениями язвенного процесса. У больных гиперпаратиреозом прогноз зависит от своевременности оперативного лечения основного заболевания.
Библиогр.: Василенко В.X., Гребенев А.Л. и Щептулин А.А. Язвенная болезнь, М., 1987; Геллер Л.И. и Мамонтова М.И. Симптоматические гастродуоденальные язвы, Хабаровск, 1978; Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1986; Фишзон-Рысс Ю.И. и Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы, Л., 1978.