- Осмотр больного
Общий осмотр больного лучше проводить при дневном освещении, т.к. при нем сохраняются реальные цвета осматриваемых объектов. Искусственные источники освещения могут изменять цветовую гамму, искажать оттенки окраски кожи и слизистых оболочек. Из поля зрения могут выпасть такие важные признаки, как желтизна, синюшность, пигментация и т.д. Предпочтительно прямое и боковое освещение. При прямом освещении лучше выявляются весь контур тела, его части и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет лучше выявить движения внутренних органов, отражающиеся на поверхности тела (дыхательные движения грудной клетки, различные пульсации, сердечный и верхушечный толчок, перистальтические движения желудка и кишечника). Проходящий свет, т.е. просвечивающий через ткани, используют для специальных видов осмотра.
Осмотр больного проводят по определенному плану. Вначале определяют общее состояние больного. При этом оценивают уровень сознания (см. Расстройства сознания), положение тела, общий внешний вид, или habitus (особенности телосложения, осанки, цвета кожи, выражения лица), тип конституции, рост и вес тела, походку. Затем последовательно проводят осмотр головы, лица, шеи, конечностей, туловища, наружных половых органов, изучая состояние кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышечной системы.
Осмотр больного дает представление и о психическом его состоянии (апатия, возбуждение, подавленность и т.п.).
Положение больного при осмотре может быть оценено как активное, пассивное и вынужденное. Активным считается положение, произвольно избираемое больным без видимых ограничений. Если больной не может активно изменять позу, то такое положение расценивается как пассивное; оно часто сочетается с отсутствием реакции больного на окружающее. Пассивное положение наблюдается при резкой адинамии, коматозном состоянии, поражениях спинного мозга и при других тяжелых состояниях, в т.ч. в случаях, когда от врача требуются срочные диагностические и лечебные мероприятия. Вынужденное положение — поза, которую принимает больной для облегчения своего состояния; оно может быть щадящим — при болях, зависимых от позы и движений тела (травма, заболевания опорно-двигательного аппарата, воспаление с вовлечением в процесс плевры, брюшины, диафрагмы), облегчающим — при одышке, удушье сердечного или легочного происхождения. Вынужденные позы могут приниматься в лежачем, сидячем или полусидячем положении и даже стоя, например при стенокардии. Эти позы бывают иногда столь характерными, что могут служить основанием для диагностического заключения уже во время осмотра (см. Поза).
Осанка характеризует общий тонус и развитие мышц, тренированность, функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, иногда позволяет судить о влиянии на больного его профессии, образа жизни, привычек. У тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов наблюдается так называемая свисающая осанка с вялыми движениями. Прямая осанка, твердая походка, свободные, непринужденные движения, как правило, отражают хорошее самочувствие и настроение обследуемого.
Походка. Типичные изменения походки наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной системы (спинная сухотка, миелит, паркинсонизм, гемиплегия, ишиас и т.д.) и опорно-двигательного аппарата (утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра, ходульная походка при анкилозах суставов и т.д.), нарушении кровообращения в нижних конечностях (перемежающаяся хромота). При осмотре больного следует обращать внимание на ношение протезов, ортопедической обуви.
Осмотр головы. Обращают внимание на ее форму и размеры, состояние покровов. Большие размеры черепа встречаются при гидроцефалии, чрезвычайно малые размеры (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях развития, обычно сочетающихся с умственной отсталостью. Квадратная форма головы с уплощением свода черепа и выдающимися лобными буграми может указывать на врожденный сифилис или перенесенный рахит. При ряде заболеваний отмечаются характерные движения головы: подергивания головы могут быть следствием нервных тиков, непроизвольные движения бывают при паркинсонизме, пульсирующие отклонения головы (симптом Мюссе) — при недостаточности аортального клапана.
Осмотр лица часто дает важную диагностическую информацию. Большое значение имеют выражение лица, окраска кожи и губ, состояние мимики и расположение мимических складок, степень гидратации подкожной клетчатки, величина глазных щелей. Тщательный осмотр глаз и полости рта существенно дополняет данные осмотра лица.
При некоторых патологических состояниях изменения лица имеют специфический характер. Одутловатость лица наблюдается вследствие его отечности при болезнях почек; в результате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля; при сдавлении лимфатических путей, верхней полой вены; при микседеме. Лицо Корвизара (отечное, желтовато-бледное с синеватым оттенком, рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичны) характерно при выраженной и длительной сердечной недостаточности. Лихорадочное лицо характеризуется гиперемией кожи, блестящими глазами, иногда мелкими каплями пота на коже. Лицо восковой куклы (слегка одутловатое, резко бледное с желтоватым оттенком и как бы просвечивающей кожей) бывает при пернициозной анемии. Кахектическое лицо (осунувшееся, бледное с землистым оттенком) — признак злокачественного новообразования органов пищеварения. Лицо Гиппократа, характеризующееся заостренными чертами, запавшими глазами, бывает при перитоните.
При неврологических заболеваниях осмотр лица выявляет в ряде случаев специфические изменения. Так, например, при хорее отмечается беспорядочное, хаотичное движение мимических мышц. При одностороннем параличе лицевого нерва лицо становится асимметричным: одна его половина гладкая, лишенная выражения, морщины на лбу, складки вокруг век исчезают, носогубная складка сглажена, угол рта обвисает, нос и рот скошены в сторону, особенно при мимических движениях.
Характерны черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях. При гиперкортицизме лицо — большое, круглое (так называемое лунообразное лицо), цианотичное, с расширенной сетью мелких сосудов. При акромегалии, гигантизме увеличиваются выдающиеся части лица (нос, подбородок, скулы). При болезни Симмондса, реже при аддисоновой болезни, лицо худое, морщинистое с впалыми щеками. Лицо больного с диффузным токсическим зобом — быстро краснеющее с влажной кожей, подвижное, глаза выпучены, что придаст ему выражение испуга. Для евнухоидов типично сморщенное лицо, лишенное растительности. Избыточный рост усов и бороды у женщин указывает на гиперфункцию коры надпочечников или наличие вирилизирующих опухолей. При гипофункции гипофиза или щитовидной железы, а также при ряде кожных и соматических болезней наблюдаются облысение, выпадение ресниц и волос из бровей, дистрофия кожи.
Характерные изменения лица возникают при некоторых приобретенных пороках сердца. При недостаточности аортального клапана отмечается бледная окраска кожи лица, иногда с розоватым румянцем. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия наблюдается так называемый facies mitralis — бледное лицо с ярким фиолетовым или багровым румянцем на щеках, цианотичными губами.
Осмотр глаз позволяет выявить ряд характерных признаков различных заболеваний. Отечность век — раннее проявление водно-электролитных нарушений местного или общего характера вследствие разнообразных причин. Темная окраска век бывает при тиреотоксикозе, аддисоновой болезни. Желтизна век — признак желтухи разного генеза. Расширение глазной щели (лагофтальм), опущение верхнего века (птоз) говорят о различных поражениях нервной системы. Сужение глазной щели характерно для отечности лица; пучеглазие — для выраженной близорукости, тиреотоксикоза, ретробульбарных опухолей. Одностороннее сужение глазной щели, зрачка и птоз века составляют триаду Горнера (см. Бернара — Горнера синдром). Косоглазие, наступающее вследствие паралича глазодвигательных мышц, может быть результатом отравлений, поражений головного мозга и его оболочек. Размер зрачков, их реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию имеют важное значение для диагностики ряда нервных и глазных болезней. Специфическое диагностическое значение имеют нистагм, миоз, своеобразные нарушения реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (см. Аргайлла Робертсона синдром).
Нос при осмотре лица может привлечь внимание большими размерами или измененной формой, например при риносклероме, сифилисе (так называемый седловидный нос), в результате перенесенных травм. Постоянное покраснение носа с вишневым оттенком и телеангиэктазиями иногда наблюдается при хроническом алкоголизме, заболеваниях печени, легких.
При осмотре рта обращают внимание на изменение его формы, симметричность углов, степень смыкания губ, их окраску и т.д. Осмотр слизистой оболочки рта позволяет выявить пигментацию, молочницу, афты, кровоизлияния, эрозии. Изменения десен могут наблюдаться при ряде заболеваний (цинге, остром лейкозе, интоксикациях).
Осмотр зубов может выявить изменения их формы, положения, количества и, наконец, характерные заболевания. Последнее важно учитывать при определении функционального состояния желудочно-кишечного тракта и выяснении природы некоторых соматических заболеваний. Больные зубы могут являться воротами инфекции. Срок прорезания зубов у детей, их созревание зависят от состояния желез внутренней секреции. Это учитывается при диагностике заболеваний эндокринной системы. Определенные изменения формы и состояния зубов характерны для врожденного сифилиса.
Осмотр языка имеет особое диагностическое значение. При акромегалии и микседеме он увеличен. При некоторых поражениях нервной системы, тяжелых интоксикациях наблюдается расстройство движений языка. При ряде заболеваний вид языка имеет отличительные особенности: чистый, красный и влажный — при язвенной болезни, малиновый — при скарлатине, сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом, — при тяжелых интоксикациях, инфекциях, гунтеровский (гладкий, «полированный») язык — при В12-, фолиево-дефицитных анемиях, «лакированный язык» (со сглаженными сосочками) — при раке желудка, спру, пелагре; лейкоплакии (локальные утолщения эпителия языка) — при стоматитах, некоторых авитаминозах, у курильщиков. Известны и другие изменения языка при разных заболеваниях.
Осмотр шеи производят при изменениях положения головы, допускающих полноту осмотра. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий (ее изменения бывают при недостаточности аортального клапана, сосудистых аневризмах), пульсацию яремных вен (положительный венный пульс характерен для недостаточности трехстворчатого клапана). При осмотре можно обнаружить увеличение щитовидной железы. Выраженная отечность шеи (воротник Стокса) вследствие затруднения оттока лимфы и крови наблюдается при опухолях средостения. При некоторых заболеваниях (лимфолейкоз, лимфосаркоматоз, лимфогранулематоз, туляремия) можно выявить увеличение шейных лимфатических узлов.
Осмотр кожи производится на лице, шее, туловище и конечностях. Обращают внимание на ее окраску, пористость, влажность, разного рода высыпания и рубцы.
Бледность кожных покровов с различными оттенками наблюдается при разных видах анемии: желтушный оттенок — при гемолизе, зеленоватый — при хлорозе, землистый — при онкологических заболеваниях, коричневатый — при малярии и т.д. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Наблюдается также при коллапсе, перитоните, некоторых интоксикациях, отечном синдроме. Красной кожа становится в местах ожогов. Диффузное покраснение отмечается у больных эритремией. Пятнистая гиперемия кожи часто бывает у больных вследствие вазомоторной дизрегуляции. Центральный и периферический цианоз отмечается при сердечной и дыхательной недостаточности. Гиперпигментация открытых участков кожи выявляется при гипокортицизме, желтушная окраска — при желтухах, употреблении продуктов и лекарств, содержащих красящие вещества. Темная окраска может быть при нарушении обмена железа (гемосидероз), после длительного воздействия препаратами серебра, свинца, мышьяка.
Повышенная влажность кожи за счет повышенного потоотделения наблюдается при инфекциях, интоксикациях, тиреотоксикозе, нейроэндокринных расстройствах (климакс, гипоталамический синдром), неврозах, лихорадочных состояниях. Сухость кожи возникает при дерматитах, склеродермии, а также вследствие большой потери жидкости организмом (поносы, рвота, диабет, кахексия и т.д.) и при нефритических отеках. Морщинистость кожи вследствие потери эластичности наблюдается при длительных изнуряющих заболеваниях, алиментарной дистрофии.
Высыпания на коже (розеолы, эритема, крапивница, герпетическая сыпь, пурпура) имеют особое значение для распознавания инфекционных, аллергических и кожных заболеваний.
Оценка состояния подкожной клетчатки производится, помимо общего осмотра, и ощупыванием. Общий осмотр позволяет выявить ожирение или значительное похудание, а также отеки. Тип ожирения или кахексии нередко характерен для определенных заболеваний. Отеки разного происхождения различаются локализацией и сопутствующими изменениями окраски кожи, видимых сосудов, характера дыхания и другими признаками, видимыми при осмотре. Больной с почечными отеками бледен, может лежать в постели обычно. Отеки сердечного происхождения локализуются в области стоп, голеней, копчика и сочетаются у большинства больных с цианозом и одышкой; положение больного в постели вынужденное — полусидячее и сидячее.
Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы во время осмотра выявляются только при резком их увеличении или при значительном похудании обследуемого. Их первичное исследование производят с помощью пальпации.
Осмотр мышечной системы позволяет оценить ее как в целом, так и по группам мышц. Выявляется степень ее развития, гипертрофия или атрофия отдельных мышц или мышечных групп. При наличии асимметрии в развитии мышц конечностей измеряют окружность измененной и здоровой конечности и сопоставляют полученные данные. Атрофия мышц может быть связана с поражением непосредственно самой мышцы, с расстройствами ее иннервации, с гипофункцией вследствие разных причин.
Осмотр конечностей позволяет обнаружить изменения кожного покрова, отечность, варикозное расширение вен, наличие язв, рубцов, контрактур, тремор. Пигментация наблюдается после трофических нарушений кожи, длительно существующих отеков, синюшность, бледность — при расстройствах местного кровообращения. Осмотр конечностей позволяет составить представление о состоянии костно-суставной системы. Оценивая костную систему, обращают внимание на различного рода дефекты, искривления и другие деформации. Эти изменения иногда лучше выявляются при пальпации. Осматривая суставы, фиксируют внимание на их форме, объеме движений, отмечают припухлость, покраснение, изменения околосуставных тканей. Характер выявленных изменений иногда сразу правильно ориентирует в отношении диагноза болезни.
Осмотр туловища. Грудную клетку лучше осматривать в вертикальном положении обследуемого, а живот и в горизонтальном. При осмотре грудной клетки и живота выявляются важные диагностические признаки заболеваний. При осмотре спины могут быть обнаружены различного рода искривления, деформации и ограничение подвижности позвоночника.
Осмотр наружных половых органов позволяет выявить недоразвитие вторичных половых признаков, аномалии развития и другие патологические изменения.
После тщательного общего осмотра врач может приступить к специальному, или местному, осмотру и другим видам исследования.
См. также Обследование больного.
Библиогр.: Василенко В.X. и др. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1974; Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, М., 1972; Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1975.