- Хромаффинома
- (chromaffinoma; синоним феохромоцитома) — гормонально-активная опухоль, происходящая из зрелых клеток хромаффинной ткани и вырабатывающая катехоламины: секреторные гранулы клеток окрашиваются красителями, содержащими соли хрома
По локализации выделяют хромаффиномы надпочечниковые, исходящие из мозгового их вещества (чаще справа), и вненадпочечниковые, или параганглиомы, развивающиеся из параганглиев, органов Цуккеркандля и из других органов, в которых находят скопления клеток, секретирующих катехоламины (см. АПУД-система, Надпочечники). В редких случаях опухоль располагается в грудной полости, в миокарде, мочевом пузыре и др. Вненадпочечниковые хромаффиномы составляют 5—20% от их общего числа, а поражение обоих надпочечников встречается в 8—10% случаев этой патологии. По особенностям роста различают доброкачественные опухоли и злокачественные, или феохромобластомы, прорастающие в окружающие органы, ткани, сосуды и дающие отдаленные метастазы в другие органы. Нередки случаи множественных опухолей хромаффинной природы — поражение надпочечника и других органов, а также сочетания хромаффином с опухолями других эндокринных желез.
Первые проявления болезни часто связывают с физической или эмоциональной нагрузкой, травмами, однако эти факторы скорее являются провоцирующими, но не этиологическими. Несомненна связь хромаффиномы с гиперэстрогенизацией женского организма, т.к. первые клинические симптомы хромаффиномы нередко возникают при беременности у женщин и в пубертатном периоде у девушек. К факторам риска развития опухоли может быть отнесена наследственность с вероятным аутосомно-доминантным типом передачи, особенно в случаях множественных эндокринных неоплазий.
Патогенез заболевания прямо связан с высокой неконтролируемой продукцией и секрецией растущей опухолью катехоламинов, с накоплением в организме их биологически активных метаболитов и с особенностями метаболических превращений катехоламинов в самой ткани опухоли и в периферических тканях организма. Патологическое влияние катехоламинов на организм проявляется тогда, когда повышенное в десятки раз содержание в крови этих субстратов сопровождается относительной недостаточностью ферментных систем их инактивации и наряду с этим превышает защитное снижение чувствительности к ним (десенситизацию) на уровне тканевых адренорецепторов (см. Симпатоадреналовая система). Гиперсекреция катехоламинов приводит к чрезмерной активности регулируемых ими основных метаболических реакций, что вызывает нарушения углеводного обмена, характерные для диабета сахарного, изменения энергетических и терморегуляторных процессов, типичные для тяжелого тиреотоксикоза, расстройства регуляции тонуса сосудов, присущие гипертонической болезни, нарушения питания сетчатки глаза вплоть до ее отслойки (см. Отслойка сетчатки), аритмии (см. Аритмии сердца).
Клинические проявления растущей хромаффиномы настолько разнообразны, что она получила название «великий имитатор». Однако наиболее характерными и ведущими являются сердечно-сосудистые расстройства, нарушения углеводного обмена и их сочетания. Нередко встречаются так называемые молчащие опухоли, клинически проявляющиеся только в условиях напряжения, в т.ч. при различных медицинских манипуляциях (например, при операциях, не связанных с хромаффиномой).
В типичных случаях течения хромаффиномы больные предъявляют жалобы на приступы головной боли, сопровождающиеся головокружением, «потемнением» в глазах, чувством тревоги, беспокойства, страха смерти, учащением пульса, перебоями в сердце и повышением АД, дрожью, ознобом, побледнением кожи, сухостью во рту; кроме того, отмечаются боли в животе, тошнота, рвота, усиленное потоотделение, а также обильное выделение мочи после окончания приступа. Эти проявления могут иметь различную выраженность и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее частым и патогномоничным симптомом хромаффиномы является гипертензия артериальная. Возможны кризы с повышением температуры тела до 38—40°, с потерей сознания, отсутствием подъема АД и даже со снижением его уровня. Частота кризов различна — от нескольких недель, месяцев и даже лет между ними до повторных приступов в течение одних суток; длительность их варьирует от нескольких минут до многих часов. Иногда криз купируется самостоятельно. К факторам, провоцирующим возникновение катехоламинового криза, относят чрезмерную физическую нагрузку, эмоциональное напряжение, механическое сдавление опухоли (при пальпации, необычном положении тела, тряской езде, натуживании, опорожнении мочевого пузыря в случае хромаффиномы его стенки, при беременности и родах); длительное голодание, обильный прием грубой пищи, продуктов с высоким содержанием тирамина, алкоголя; переохлаждение; гипервентиляцию; курение; прием некоторых лекарственных препаратов (гистамин, церукал, симпатикомиметики, налоксон, морфин, ряд анестетиков, инсулин, глюкагон и др.); проведение определенных диагностических манипуляций (ангиография, пневморетроперитонеум).
Клиническая картина криза складывается из ряда синдромов. Ведущим является сердечно-сосудистый, включающий как артериальную гипертензию (на фоне нормального или постоянно повышенного АД), так и гипотонию (коллаптоидный вариант) или состояние неуправляемой гемодинамики (стойкая резистентная к терапии так называемая критическая гипертензия или скачкообразная смена гипер- и гипотензии, почти неизбежно приводящая к смерти от острой недостаточности кровообращения), а также нарушения сердечного ритма (тахи- или, редко, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия). Нервно-психический синдром может быть представлен головной болью, головокружением, страхом смерти, психическими нарушениями, судорогами, ухудшением зрения, парестезиями; нейровегегативный — побледнением (реже — покраснением) кожи, похолоданием и цианозом конечностей, синдромом Рейно, дрожью, ознобом, тремором, диффузным обильным гипергидрозом, выраженной гипертермией, чувством «приливов». Эндокринно-обменный синдром во время катехоламинового криза включает гипергликемию, глюкозурию, повышение уровня неэтерифицированных жирных кислот в крови. Желудочно-кишечный синдром нередко служит абдоминальной «маской» криза, поскольку складывается из тошноты, рвоты, вздутия или болей в эпигастрии, поноса или запора, что связано с острой ишемией внутренних органов и тканевой гипоксией. Развивающаяся во время криза гиповолемия формирует гематологический синдром (лейкоцитоз с эозинофилией и лимфоцитозом, повышенные показатели гемоглобина и гематокрита, снижение объема циркулирующей крови и числа циркулирующих эритроцитов).
Катехоламиновый криз заканчивается так же внезапно и быстро, как и начинается: АД возвращается к исходным величинам, отмечаются смена окраски кожи, снижение температуры тела, полиурия, иногда гиперсаливация; длительно сохраняется общая слабость, разбитость. К неблагоприятным исходам криза при хромаффиноме относятся отек легких, острый инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияния в сетчатку глаза, острая надпочечниковая недостаточность, фибрилляция желудочков, приводящая к летальному исходу, которым может завершиться даже впервые возникший катехоламиновый криз. Развитие криза во время беременности нередко приводит к спонтанному ее прерыванию и внутриутробной гибели плода.
Особениости клинических проявлений хромаффиномы у детей связаны с тем, что часто эти опухоли выявляются случайно, в поздних стадиях течения, в связи со сдавлением окружающих тканей и органов и нарушениями их функций. К ранним симптомам хромаффиномы в детском возрасте относят постоянные головные боли (кризовое течение болезни не характерно), астению, похудание, бледность и сухость кожи, прогрессирующее ухудшение зрения, расстройства функций желудочно-кишечного тракта, симптомы интоксикации. Высокий уровень АД у детей выявляют, как правило, случайно.
Течение заболевания в подростковом возрасте отличается особой злокачественностью и быстротой развития таких серьезных осложнений, как отслойка сетчатки. Диагностика хромаффиномы во время катехоламинового криза сводится к выявлению соответствующей клинической симптоматики, исследованию гемограммы, уровня сахара в крови и моче, а также содержания катехоламинов и их метаболитов в порции мочи, собранной за 3 ч после приступа. Вне криза диагностически значимы синдром гиперметаболизма (похудание до 15% и более от идеальной массы тела вследствие повышения основного обмена на фоне эутиреоза), синдром сдавления опухолью окружающих органов, симптоматический сахарный диабет или нарушенная толерантность к углеводам, результаты фармакологических тестов (с альфа-адреноблокаторами, гистаминовая проба, а также пробы с глюкагоном, тирамином, клофелином), определение суточной экскреции с мочой гормональных маркеров опухоли. Для топической диагностики хромаффиномы применяют ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Наиболее точным диагностическим методом является сочетание компьютерной томографии со сцинтиграфией.
Радикальным методом лечения хромаффиномы является хирургический. Контроль за эффективностью и полнотой удаления опухоли проводят с помощью определения на 7—10-й день после операции уровня экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов, который к этому времени обычно нормализуется. Сохранение соответствующих высоких показателей, аналогичных предоперационным, свидетельствует либо о неполном удалении опухоли, либо о наличии дополнительных опухолей или метастазов в других органах. При злокачественных неоперабельных опухолях назначают блокаторы адренергических рецепторов, блокаторы синтеза катехоламинов, а также проводят симптоматическое лечение. Цитостатики и лучевая терапия в этих случаях неэффективны.
Экстренную помощь при катехоламиновом кризе следует начинать со снижения АД. Необходимо поднять головной конец кровати, на которой лежит больной (ортостатический эффект), и немедленно приступить к внутривенному струйному вливанию альфа-адреноблокаторов (2—10 мг фентоламина гидрохлорида или 20—40 мг тропафена) при необходимости повторно каждые 3—5 мин под контролем АД. После достижения гипотензивного эффекта переходят к введению этих препаратов внутримышечно каждые 2—1 часа, в дальнейшем рекомендуют пероральный прием 25—50 мг фентоламина (регитина) каждые 3—6 часов. В случае выраженной тахикардии (частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин) показаны бета-адреноблокаторы: медленно (за 5—10 мин) внутривенно вводят по 1—2 мл 0,1% раствора обзидана (суммарная доза не должна превышать 10 мл) с постепенным переходом на прием внутрь по 20—40 мг обзидана каждые 6 ч. При рефрактерности АД к адреноблокаторам применяют нитропруссид натрия из расчета 0,5—5 мкг на 1 кг массы тела больного в 1 мин, оказывающий периферическое вазодилатирующее действие (используется свежеприготовленный раствор 50 мг вещества в 1000 мл 5% раствора глюкозы для внутривенного введения).
При ранней диагностике и своевременном оперативном лечении прогноз, как правило, благоприятный; без лечения продолжительность жизни больных составляет в среднем 3—4 года.
Профилактические мероприятия направлены на предотвращение осложнений и сводятся к раннему выявлению лиц с высокой артериальной гипертензией и быстрым ухудшением зрения. Развитие катехоламиновых кризов, особенно у оперированных по поводу хромаффиномы больных, требует использования всего комплекса диагностических средств, направленных на выявление опухоли или ее рецидива.
Библиогр.: Гормоны и сосудистые заболевания, под ред. Р.М. Гринхалга, пер. с англ., с. 14, М., 1984; Дильман В.М. Эндокринологическая онкология, с. 312, Л., 1983; Ефимов А.С., Комиссаренко И.В. и Скоробонская Н.А. Неотложная эндокринология, с, 173, М., 1983; Кутаковский М.Г. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии, с. 239, Л., 1983; Ратнер Н.А. Артериальные гипертонии, с. 339, М., 1974.