- Перикард
- (pericardium; греч. peri вокруг + kardia сердце; устаревший синоним околосердечная сумка) — тканевая оболочка, окружающая сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен
Топография и анатомия. Перикард находится в нижнем отделе переднего средостения в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). По отношению к сагиттальной плоскости П. расположен несимметрично: около 2/3 его находится слева от этой плоскости, 1/3 — справа. Скелетотопия и синтопия перикарда соответствуют топографии сердца.
У новорожденных и детей раннего детского возраста П. имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем перикард приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху, а основанием книзу (рис. 1). Внутри перикарда располагаются сердце, восходящая аорта, легочный ствол, устья полых и легочных вен. В полости П. обычно содержится около 30 мл прозрачной жидкости (перикардиальная жидкость). Различия формы перикарда у лиц разного пола отчетливо не выражены; индивидуальные различия связаны с положением и формой сердца и формой грудной клетки. Размеры П. у взрослых людей обоего пола колеблются в значительных пределах длина 11,5—16,7 см, наибольшая ширина основания 8,1—14,3 см и переднезадний размер 6—10 см. Толщина перикарда достигает 1 мм. У детей П. отличается большей прозрачностью, эластичностью и способностью к растяжению. У взрослых перикард мало растяжим, крепок и может выдержать давление до 2 атм.
В перикарде выделяют четыре части: переднюю (pars ant.); нижнюю, или диафрагмальную (pars inf., s. diaphragmatica): заднюю, или медиастинальную (pars post., s. mediastinalis), и боковые, или плевральные (partes lat., s. pleurales). Поверхность П. , непосредственно прилежащая к передней грудной стенке, обозначается как грудинореберная часть (pars sternocostalis). Передняя часть перикарда начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе и простирается до диафрагмы. Она имеет форму выпуклой кпереди треугольной пластинки, обращенной вершиной кверху (рис. 1). Эта часть П. фиксирована к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Поверхность нижней части гладкая. Боковые части перикарда у разных людей различаются по форме и размерам, что зависит от положения плевральных листков. Задняя часть П. имеет более сложное анатомическое строение. Она фиксирована трахеоперикардиальной и позвоночно-перикардиальной связками. Вверху при переходе париетальной пластинки серозного перикарда в висцеральную пластинку, или эпикард, П. образует переходные складки, располагающиеся в основании сердца, главным образом на крупных сосудах (рис. 2).
В перикарде имеется ряд изолированных полостей, называемых пазухами (синусами). Передненижняя пазуха находится между грудинореберной и нижней (диафрагмальной) частью П. Она проходит дугообразно во фронтальной плоскости и имеет форму желоба. Глубина ее может достигать нескольких сантиметров. В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите скапливается жидкость. Поперечная пазуха лежит вверху задней части перикарда и спереди ограничена серозным П. , окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и левым предсердиями, сердечными ушками и верхней полой веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. Введя пальцы в поперечную пазуху, можно охватить аорту и легочный ствол. Косая пазуха расположена внизу задней части П. между нижней полой и легочными венами. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда . В различных отделах переходной складки между эпикардом и П. имеется ряд бухтообразных щелевидных углублений — заворотов перикарда (рис. 2)
Кровоснабжение. Артерии перикарда происходят из ветвей внутренней грудной артерии и грудной аорты. Количество источников кровоснабжения может достигать 7. Это перикардодиафрагмальные, средостенные, бронхиальные, пищеводные, межреберные артерии и артерии вилочковой железы. В области переходных складок П. имеются сосудистые клубочки, которые участвуют в продукции перикардиальной жидкости.
Вены перикарда осуществляют отток крови из интрамуральных венозных сетей П. Они расположены рядом с артериальными сосудами и связаны с венозными сетями эпикарда. Отток крови из интрамуральных вен происходит по перикардодиафрагмальным венам и венам вилочковой железы (в систему верхней полой вены), по бронхиальным, пищеводным, медиастинальным, межреберным и верхним диафрагмальным венам (в систему непарной и полунепарной вен)
Лимфоотток. В поверхностном коллагеново-эластическом слое перикарда находится начальная, или капиллярная, лимфатическая сеть, из которой формируются отводящие лимфатические сосуды первого порядка, образующие более крупные лимфатические сети в глубоком коллагеново-эластическом слое. Отток лимфы из этих основных лимфатических сетей совершается по отводящим лимфатическим сосудам второго порядка, проходящим в наружных слоях П. и образующим третью сеть крупных лимфатических сосудов. Из последней сети формируются уже лимфатические сосуды третьего порядка, несущие лимфу в регионарные лимфатические узлы.
Иннервация перикарда осуществляется нервами из вегетативных сплетений средостения. В иннервации участвуют также левый возвратный и межреберные нервы. В стенке П. обнаружены различного рода интерорецепторы.
Гистология. Фиброзный перикард содержит большое количество коллагеновых и эластических волокон, формирующих несколько групп пучков определенного направления. Циркулярно расположенные фиброзные пучки лежат вокруг сосудов основания сердца. Фиброзный и серозный П. , являясь единым целым, образуют 6 слоев (изнутри кнаружи): мезотелий, базальную мембрану, поверхностный слой коллагеновых волокон, поверхностный коллагеново-эластический слой, слой эластических волокон и глубокий слой толстых коллагеново-эластических волокон. Через все слои перикарда , так же как и эпикарда, проходят «насасывающие люки», связанные с лимфатическими сосудами и принимающие участие вместе с венозными и лимфатическими образованиями во всасывании жидкости из околосердечной полости.
Патология. Поражения П. сопутствуют многим заболеваниям, при которых в патологический процесс вовлекаются серозные оболочки (см. Полисерозит), сердце (см. Инфаркт миокарда, Панкардит) или другие органы грудной клетки, контактирующие с перикарде Наиболее часто наблюдаются инфекционные и аллергические перикардиты, особенно туберкулезной и ревматической природы, которые проявляются клиническими вариантами сухого (фибринозного) и экссудативного (серозного, серозно-гнойного, гнойного и др.) перикардита с соответствующей симптоматикой (см. Перикардит).
При заболеваниях, сопровождающихся общими нарушениями кровообращения, отеками, геморрагическим синдромом, а также при некоторых опухолях в полости П. возможно накопление жидкости невоспалительного происхождения — гидроперикард, гемоперикард, а в редчайших случаях и хилоперикард — накопление хилезной жидкости при возникновении фистулы между перикардиальной полостью и грудным протоком.
Очень редко в перикардиальную полость проникает газ или воздух и развивается пневмоперикард. Причиной его бывает травматическое повреждение грудной клетки с развитием пневмоторакса (разрыв каверны, разрыв пищевода или желудка, сообщающий их с перикардиальной полостью, или непосредственное ранение перикарда ). Присутствие газов в полости П. иногда объясняется гнилостным распадом экссудата. В тех случаях, когда листки перикарда пронизаны пузырьками газа, говорят о пневматозе перикарда.
При антракозе (см. Пневмокониозы) иногда наблюдается лимфогенный антракоз П. , при котором на перикарде обнаруживают черные пятна или сеть мелкоточечных включений угля.
Кроме некоторых форм перикардита к патологии собственно П. относятся пороки его развития (выявляемые у мужчин в три раза чаще, чем у женщин), а также травмы, опухоли, паразитарные инвазии перикарда.
Дефект перикарда — наиболее редкий порок его развития. Выделяют три типа дефекта: полное отсутствие перикарда , формирование общей плевроперикардиальной оболочки для сердца и левого легкого и частичный дефект (разной величины) между П. и левой плевральной полостью. Дефекты перикарда нередко сочетаются с другими пороками развития. При неосложненном дефекте П. симптомы могут отсутствовать, но в отдельных случаях описаны грыжи со странгуляцией сердца и возможным смертельным исходом. При странгуляции сердца необходимо хирургическое лечение.
Дивертикулы и кисты перикарда могут быть как врожденными (следствием порока развития перикарда ), так и приобретенными. Врожденные дивертикулы и целомические кисты П. (перикардиальные грыжи) обычно отождествляют. Обнаруживаются они чаще всего в возрасте 20—40 лет. Макроскопически они представляют собой выпячивание мешковидной или бухтообразной формы с тонкими стенками, реже дольчатое. Полость выпячивания сообщается с полостью перикарда (дивертикул) или отделена от нее (киста). В полости кисты содержится некоторое количество (в редких случаях до 2 л и более) бесцветной или светло-желтой жидкости, иногда с примесью крови. Микроскопически стенка кисты образована волокнистой соединительной тканью с инфильтратами из лимфоидных и моноцитарных клеток и выстлана мезотелием, иногда образующим сосочковые разрастания.
Приобретенные кисты П. возникают после гематом, при полостном перерождении опухолей перикарда , а также при паразитарной инвазии (эхинококк).
Приобретенные дивертикулы П. обычно обусловлены организацией фибринозного экссудата при воспалении перикарда или переходом на П. воспаления с плевры — так называемые воспалительные дивертикулы. Последние могут исчезать при ликвидации воспалительного процесса и рассасывании экссудата. При рубцовых процессах в переднем средостении париетальный листок перикарда может вовлекаться в рубец, оттягиваться и образовывать тракционный дивертикул П. Если при этом в полости перикарда накапливается большое количество жидкости, то выпячивание париетального листка пульсирует синхронно с сердечными сокращениями — так называемый пульсионный дивертикул. Пульсионные дивертикулы могут не иметь никакой связи с тракционными, тогда они располагаются в нижнем отделе П. и направлены в правую сторону, что дало основание объяснять их образование слабостью перикарда в этом месте.
В 1/3 случаев дивертикулы и кисты П. не имеют ни субъективных, ни объективных клинических проявлений. В тех случаях, когда есть жалобы, они неспецифичны (неопределенные ощущения и боли в области сердца, одышка, утомляемость).
При кистах и дивертикулах большого размера, сдавливающих венечные сосуды, предсердия, бронхи, пищевод, возможны такие клинические проявления, как стенокардия, мерцательная аритмия, кровохарканье (см. Легочное кровотечение), признаки бронхиальной обструкции, дисфагия. Если эти образования расположены в правом кардиодиафрагмальном углу, больные нередко жалуются на боли в правом подреберье и подложечной области, иррадиирующие в правое плечо. Клиническая картина более четко выражена при дивертикулах, наполнение которых перикардиальной жидкостью изменяется при перемене положения тела, что вызывает раздражение интерорецепторов.
Диагноз кист и дивертикулов перикарда основывается на многопроекционном рентгенологическом исследовании: установить связь выявленного образования с П. иногда удается лишь во время хирургической операции.
Лечение при выраженной клинической симптоматике заключается в иссечении дивертикула. При дивертикулах воспалительного происхождения проводится терапия основного заболевания.
Травматические повреждения и инородные тела перикарда. Ранения перикарда обычно сочетаются с ранениями сердца, чаще проникающими. Как осложнение возможно развитие тампонады сердца. В годы Великой Отечественной войны послераневой гемоперикард более чем в половине случаев осложнялся гнойным перикардитом. Описано развитие после травмы перикарда констриктивного перикардита.
Инородные тела попадают в полость П. через стенку пищевода (иголки, кости): они либо находятся в ней свободно, либо инкапсулируются. В ответ на внедрение инородных тел в перикарде развивается воспаление, в части случаев заканчивающееся облитерацией перикардиальной полости.
Диагностика травматических повреждений и инородных тел П. основывается на комплексном обследовании больного. Ведущее значение при этом имеют рентгенологические и электрокардиографические исследования. Для диагностики гемоперикарда осуществляют пункцию перикарда.
Лечение определяется объемом и характером травмы; при необходимости производят хирургическое удаление инородных тел. Проводят терапию вторичного перикардита в зависимости от его связи с определенным инфекционным агентом, от характера и скорости нарастания экссудата в перикардиальной полости.
Дистрофии перикарда возникают как следствие общих нарушений обмена (жирового, белкового, пигментного, солевого). При ожирении высокой степени в эпикарде образуется слой жировой клетчатки толщиной до 0,5—1,5 см, особенно в области правого желудочка; иногда жировые дольки в виде гроздей свисают в перикардиальную полость.
Ослизнение ткани перикарда наблюдается в старческом возрасте и при резкой кахексии; оно развивается в эпикардиальном жире, который приобретает желатинозный характер. В его основе лежит атрофия жира и серозное пропитывание соединительной ткани (серозная атрофия жировой ткани).
Нарушения солевого обмена приводят к диффузной или очаговой кальцификации П. , чаще всего связанной с его хроническим воспалением, однако описаны случаи первичного обызвествления перикарда неясной этиологии. Отложение мочекислых солей иногда обнаруживают при подагре.
Кровоизлияния в перикарде отмечаются при ряде заболеваний. Кровоизлияния в эпикард точечные или в виде пятен неправильной формы наблюдаются при асфиксии, кровоизлияния в париетальный листок — при геморрагических диатезах любой этиологии, сепсисе, лейкозах, при отравлении фосфором, окисью углерода, светильным газом, люизитом, алкоголем. Они располагаются в фиброзной ткани и не захватывают мезотелия. В исходе кровоизлияний в П. , а иногда и в исходе перикардитов может развиться гемосидероз перикарда.
Паразитарные поражения перикарда составляют 0,9—1,75% всех случаев заболеваний перикарда . Чаще всего наблюдаются эхинококкоз, цистицеркоз, трихинеллез.
Паразитарные кисты первоначально локализуются, как правило, в миокарде, но по мере роста могут достигать висцерального листка серозного П. , который под влиянием постоянной компрессии подвергается атрофии. Изредка паразитарные кисты образуются между листками перикарда . При разрыве пузырей в перикардиальной полости находятся свободно плавающие дочерние пузыри и сколексы. Иногда в перикардиальной жидкости обнаруживают цистицерков или трихинелл. После гибели паразитов кисты обызвествляются. Описаны отдельные случаи гистоплазмоза с резкой кальцификацией П. , обусловленной наличием паразитов.
Паразитарные поражения перикарда длительно протекают бессимптомно. Крупные или множественные кисты могут вызывать недостаточность кровообращения (одышка, отеки, цианоз). Прорыв большой кисты в перикардиальную полость ведет к тампонаде сердца. Предположить наличие паразита в перикарде позволяет обнаружение куполовидных выбуханий контуров сердца при рентгенологическом исследовании, а также боли в области сердца и признаки недостаточности кровообращения в сочетании с проявлениями аллергизации организма (эозинофилия крови, полиартралгия, плеврит). Лечение главным образом хирургическое (удаление кисты), однако оно возможно не всегда (при множественных кистах с первичной локализацией в миокарде операция часто невыполнима).
Опухоли перикарда разделяют на первичные и вторичные. Первичные опухоли как доброкачественные, так и злокачественные наблюдаются редко. Из доброкачественных опухолей перикарда описаны фиброма, лейомиофиброма, фибролипома, липома, гемангиома и лимфангиома, дермоидная киста (см. Дермоид), тератома, нейрофиброма. Они имеют более или менее правильную округлую форму и свешиваются на ножке в полость перикарда , их масса иногда достигает 500 г.
Кроме истинных опухолей перикарда встречаются так называемые псевдоопухоли, представленные организовавшимися тромботическими массами или фибринозным экссудатом (так называемый отечный фиброзный полип). Они могут достигать величины крупного яблока.
Мелкие фибромы и липомы крайне редко распознаются прижизненно (рентгенологически). Крупные доброкачественные опухоли перикарда характеризуются симптоматикой, связанной со сдавлением верхних дыхательных путей, нервных стволов и бронхов (охриплость, кашель, одышка), пищевода (нарушения глотания), сердца и крупных сосудов. При компрессии камер сердца (чаще всего предсердий) и крупных вен развивается венозный застой в соответствующих бассейнах или генерализованная недостаточность кровообращения. Сдавление аорты проявляется систолическим шумом, слышимым над суженным участком. Степень компрессии аорты обычно невелика и нарушения артериальной перфузии наблюдаются редко. Быстрорастущие ангиомы и тератомы могут приводить к смертельным кровотечениям, осложняться геморрагическим перикардитом, малигнизироваться.
Вопрос о целесообразности хирургического удаления доброкачественных опухолей перикарда решают в зависимости от выраженности клинической симптоматики. Быстрый рост опухоли является безусловным показанием к хирургическому лечению.
Злокачественные опухоли перикарда встречаются несколько чаще. Из первичных опухолей перикарда наблюдаются саркомы, ангиосаркомы, мезотелиомы. Некоторые исследователи считают, что все виды сарком перикарда имеют мезотелиальное происхождение и должны расцениваться как мезотелиомы. Опухоли бывают в виде ограниченного полипозного выроста с геморрагическим экссудатом в перикардиальной полости или в виде диффузной опухолевой инфильтрации стенок с облитерацией полости («раковое глазурное сердце»). Если опухоль выделяет слизь, перикардиальная полость наполнена густой, вязкой бесцветной массой. Микроскопически мезотелиомы бывают трех типов: чисто фиброзные, чисто эпителиальные (или железистые с большим содержанием кислых мукополисахаридов) и смешанные (эпителиально-фиброзные). Метастатические опухоли встречаются чаще первичных, их нередко обнаруживают у умерших от рака молочной железы, бронхов, лимфосарком, меланом. Они обычно осложняются «неиссякающим» геморрагическим перикардитом.
Клиническая симптоматика определяется особенностями роста и метастазирования опухолей. Чаще метастазы отмечаются в средостении, плевре, легких. Наряду с признаками сдавления, встречающимися и при доброкачественных опухолях, наблюдаются симптомы, связанные с инфильтрирующим ростом опухоли в миокард (боли в области сердца, инфарктоподобные изменения ЭКГ) или другие прилежащие к перикарду органы и ткани. «Глазурный» рак перикарда может проявляться симптомами «панцирного сердца» (см. Перикардит).
Лечение хирургическое; если оно невозможно, проводят лучевую терапию, которая в ряде случаев приостанавливает прогрессирование опухолевого процесса на месяцы и даже на годы.
Диагностика патологии перикарда предполагает общеклиническое обследование больного с использованием как основных, так и дополнительных методов. Из последних наибольшее значение для распознавания заболеваний перикарда имеет рентгенологическое исследование.
Основные методы обследования больного дают наибольшую информацию при диагностике сухого перикардита (анамнез, анализ жалоб на боли в груди, выслушивание шума трения перикарда ) и для обнаружения выпота в перикардиальной полости (изменение топики верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной перкуторной тупости сердца) при экссудативном перикардите, гидро- и гемоперикардите.
Значительную роль при диагностике перикардитов играют электрофизиологические методы исследования, прежде всего электрокардиография, выявляющая характерные для сухого и выпотного перикардита изменения конечной части желудочкового комплекса. Фонокардиография позволяет обнаружить патогномоничный для констриктивного перикардита «перикард-тон». С помощью эхокардиографии устанавливают наличие минимальных количеств выпота в перикардиальной полости. Для определения характера выпота и природы заболевания проводят биохимические, иммунологические, цитологические и другие лабораторные исследования жидкости, извлеченной из перикардиальной полости путем пункции перикарда.
Рентгенодиагностика. Об изменениях перикарда свидетельствуют неровность и нечеткость контуров сердечной тени, утолщение и усиление тени перикарда , наличие в нем известковых включений, деформация сердечных дуг, признаки выпота в перикардиальной полости и уменьшение амплитуды зубцов на рентгено- и электрорентгенокимограммах. При выпотном перикардите тень сердца увеличивается в размерах, изменяет свою форму (см. Перикардит). Соседние с перикардом органы могут смешаться, деформироваться за счет их оттеснения. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями сердца, сопровождающимися дилатацией полостей (ревматические пороки, миокардиты), а также с некоторыми заболеваниями плевры и легких, рентгенологически проявляющимися дополнительными тенями в области сердца Эхокардиография или рентгенологическое исследование сердца в условиях искусственного пневмоперикарда с двойным контрастированием позволяют поставить окончательный диагноз. Для окончательного заключения о состоянии перикарда иногда необходимо искусственное контрастирование его полости.
Целомическую кисту и дивертикул перикарда обычно обнаруживают случайно при рентгенологическом, исследовании. Киста почти всегда располагается в нижнеправом отделе переднего средостения (рис. 3), реже слева, в кардиодиафрагмальном углу. Исключительно редко встречается другая локализация кисты. Форма кисты обычно круглая, иногда многоугольная (после перенесенного воспалительного процесса или при наличии многокамерной кисты), меняющаяся при изменении положения тела, дыхании. Она близко или вплотную прилежит к сердцу и нередко к диафрагме; тень ее однородна, по интенсивности равна тени сердца, наружные контуры четкие. Характерно постоянство рентгенологической картины при динамическом наблюдении в течение многих лет. Пульсация кисты имеет передаточный характер. Дифференциальный диагноз кисты перикарда проводят с аневризмой аорты и аневризмой сердца, опухолью, грыжей и релаксацией диафрагмы, бронхогенной, дермоидной или энтерогенной кистой, невриномой.
Обызвествление перикарда , которое наблюдается при слипчивом перикардите и реже при паразитарных заболеваниях, рентгенологически выявляется в виде характерных теней, сливающихся в отдельные полосы и даже кольцевидную тень, окружающую сердце. Обычно обызвествления локализуются в области венечной борозды и правого желудочка, могут распространяться на правое предсердие, исключительно редко их обнаруживают в области левого желудочка и никогда не встречают на верхушке. Лучше всего эти изменения выявляются в левой переднекосой проекции. Томография позволяет более точно определить характер, локализацию и протяженность обызвествлений перикарда.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 2, с. 173, М., 1986; Гогин Е.Е. Болезни перикарда, М., 1979.
